Lampiran I : Surat Bupati Lampung Barat

Nomor : 050/2138/IV.02/2022
Perihal : Berita Acara Hasil Kesepakatan Musrenbang
RKPD
Tanggal : 30 Desember 2022

BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN MUSRENBANG RKPD
KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DI PEKON ........TAHUN 2024

Pada hari.................. tanggal..................... bulan...............………… tahun 2023 bertempat di

........................................telah diselenggaran Musrenbang dokumen rencana daerah Kabupaten yang
dihadiri pemangku kepentingan sesuai dengan daftar hadir peserta yang tercantum dalam Lampiran I
berita acara ini.

Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan:

1. Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh ................ (dijelaskan secara berurutan pejabat

yang menyampaikan) pada acara pembukaan musrenbang pekon.
2. Pemaparan materi lainnya (disesuaikan dengan materi dan nama pejabat yang menyampaikan).
3. Tanggapan dan saran dari seluruh peserta musrenbang kecamatan terhadap materi yang dipaparkan
oleh masing-masing ketua kelompok diskusi sebagaimana telah dirangkum menjadi hasil
keputusan kelompok diskusi musrenbang pekon, maka pada:
Hari dan Tanggal : ...........................................................................
Jam : ...........................................................................
Tempat : ...........................................................................
Musrenbang pekon : ...........................................................................

MENYEPAKATI

KESATU : Kegiatan Prioritas, Sasaran, yang disertai Target dan Kebutuhan Pendanan dalam
Daftar Prioritas Pekon…… Kabupaten Lampung Barat Tahun 2024 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II berita acara ini.

KEDUA : Usulan Program dan Kegiatan yang belum dapat diakomodir dalam rancangan
dokumen rencana daerah Kabupaten Lampung Barat Tahun 2024 beserta alas an
penolakannya sebagaimana tercantum dalam Lampiran III berita acara ini.

KETIGA : Hasil kesepakatan sidang-sidang kelompok Musrenbang RKPD di

Pekon…..Kabupaten Lampung Barat Tahun 2024 dan Daftar hadir Peserta
Musrenbang sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV merupakan satu kesatuan
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita ini.

KEEMPAT : Berita acara ini dijadikan sebagai bahan penyusunan rancangan dokumen rencana
daerah Kabupaten Lampung Barat Tahun 2024.
 Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
..........................., tanggal …...........

Pimpinan Sidang
Tandatangan
( Nama)

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil dari Peserta Musrenbang Pekon

NO Nama Alamat Tand Tangan

1.
2.
3.
 Lampiran II : Surat Bupati Lampung Barat
Nomor : 050/2138/IV.02/2022
Perihal : Daftar Urutan Kegiatan Prioritas Pekon
Tanggal : 30 Desember 2022

Daftar Urutan Kegiatan Prioritas Kecamatan Menurut Perangkat Daerah

Pekon:………............... Tahun 2024.

Perangkat
Program Lokasi Daerah
Prioritas Sasaran Kegiatan Sasaran
(desa/ Penanggung
No Daerah Daerah Prioritas Kegiatan Volume Pagu jawab
kel)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
 Lampiran III : Surat Bupati Lampung Barat
Nomor : 050/2138/IV.02/2022
Perihal : Daftar Kegiatan yang Belum Disepakati
Tanggal : 30 Desember 2022

Daftar Kegiatan yang Belum Disepakati

Tahun 2024

Lokasi
No Kegiatan (Desa/Kelurahan) Volume Alasan
(1) (2) (3) (4) (5)
 KOP SESUAI PEKON

BERITA ACARA
REMBUK STUNTING PEKON………….

Dalam memastikan terjadinya intergrasi pelaksanaan intervensi pencegahan dan

penurunan stunting Tahun 2023 di Pekon yang dilakukan secara bersama-sama
dalam pelaksanaan konvergensi percepatan dan pencegahan stunting di Pekon .....
Kecamatan .......Kabupaten Lampung Barat maka pada:

Hari dan Tanggal : ……………....……………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

telah diadakan kegiatan Rembuk Stunting, dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat yang
meliputi: perwakilan kesehatan, perwakilan pendidikan dan tokoh masyarakat, serta
unsur lain yang terkait pencegahan stunting sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan
narasumber dalam membahas kegiatan adalah:

A. Materi
1. Pembahasan dan penyepakatan usulan kegiatan prioritas pencegahan
stunting di Pekon..............
2. dst…

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …..……………………............................ dari ..............
Notulen : …..……………………............................ dari ..............
Narasumber : 1. …..……………………........................ dari ..............
2. …..……………………........................ dari ..............
3. dst

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya seluruh

peserta musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari pertemuan/musyawarah ini yaitu :
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
……………………..............................……………………………………………………………
C. Tingkat Keterlibatan Masyarakat
Jumlah Orang yang Mengikuti Kegiatan

Perwakilan Sasaran Percepatan

Jumlah Penurunan Stunting (Remaja
(Laki-laki+ Laki-laki Perempuan Putri/Calon Pengantin/Ibu Hamil/ Ibu
Perempuan) menyusui/ Ibu dengan Balita/Keluarga
dengan Balita Stunting)
a = b+c b c d Keterangan
Remaja Putri/
Calon Pengantin/
Ibu Hamil/
Ibu menyusui/
Ibu dengan Balita/
Keluarga dengan Balita
Stunting

D. Kesepakatan Prioritas Usulan Program/Kegiatan

Berdasarkan persentase laporan hasil konvergensi pencegahan stunting di Pekon,
dibahas dan sepakati pada rembuk stunting bahwa usulan program/kegiatan
tercantum dalam lampiran berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...nama pekon..., .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................
Mengetahui,
Peratin/Lurah……………….

..........................................

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Rembuk Stunting

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ………………………….. …………………….. 1. ………………..

2. ………………………….. …………………….. 2. ………………..
3. ………………………….. …………………….. 3. ………………..

4. ………………………….. …………………….. 4. ……………………..

 DAFTAR PRIORITAS USULAN PROGRAM/KEGIATAN
PENCEGAHAN STUNTING DI PEKON………….

NO. USULAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst.

nama pekon, .......................

Pimpinan Rapat, Notulis/Sekretaris,

.......................................... ..........................................

Mengetahui,
Peratin/Lurah……………….

..........................................
 NOTULENSI
REMBUK STUNTING PEKON………….

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Notulis/Sekretaris

………………………..
 DAFTAR HADIR
REMBUK STUNTING PEKON………….

NO NAMA L/P ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

dst. dst.

DOKUMENTASI
REMBUK STUNTING PEKON………….