Lampiran 12

LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

GEMPOL SEMESTER I TAHUN 2023
KABUPATEN PASURUAN

Nama Petugas : 1.

2.

3.

Program/Kegiatan :

Kegiatan Yang Sudah dilakukan :

Capaian Kinerja Program :

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

Rencana Tindak Lanjut:

 No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

Saran/Masukan:

No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket

Kab./Kota......................, .........................20……..

Verifikator Pelaksana Program Puskesmas

1.

2.

Mengetahui,

Kepala UOBF Puskesmas................

(.......................................................)

NIP.....................................