PENILAIAN AKUNTABILITAS PENANGGUNGJAWAB

UPAYA PUSKESMAS
No. Dokumen : DT / ADM / 014

DAFTAR No. Revisi :1

TILIK Tanggal Terbit : 1 Februari 2018
Halaman : 1 dari 2

Unit : …………………………………………………………………......
Nama Petugas : …………………………………………………………………......
Tgl Pelaksanaan : …………………………………………………………………......

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Penanggungjawab UKM, UKP dan administrasi
manajemen bersama pelaksana kegiatan
mengumpulkan data hasil kegiatan selama satu tahun

2. Penanggungjawab UKM, UKP, administrasi

manajemen, penanggungjawab UKM esensial serta
pengembangan dan penanggungjawab program
mendokumentasikan hasil kegiatan satu tahun
menjadi capaian kinerja puskesmas selama satu
tahun

3. Kepala puskesmas melakukan penilaian akuntabilitas

dengan menilai ketercapaian kinerja, kepemimpinan,
kerjasama dan perilaku penanggungjawab UKM,
UKP, administrasi manajemen, penanggungjawab
UKM esensial serta pengembangan dan
penanggungjawab program

4. Kepala puskesmas menginterpretasikan nilai total

akuntabilitas

5. Kepala puskesmas memberikan rekomendasi atas

hasil penilaian akuntabilitas

6 Penanggungjawab upaya menyusun rencana tindak

lanjut dan upaya perbaikan berdasarkan hasul
penilaian
7. Kepala puskesmas menyusun laporan penilaian
 akuntabilitas penanggungjawab upaya
Penanggungjawab UKM, UKP, administrasi
manajemen, penanggungjawab UKM esensial serta
pengembangan dan penanggungjawab program

Jumlah

Compliance Rate (CR) ……………………%

.
………………………………

Pelaksana/ Auditor

(……
…………………………)