Form 1 merupakan

Implementasi RPK 5.2.1 ep 2

input 4.2.5 Halaman 1
Bahan pembinaan utk pelaksana 5.1.4
Implementasi 4.2.4 ep 1 u/pelaksana
Implentasi 4.2.1
Input 4.2.3 ep 1 KOP PUSKESMAS
Implementasi SOP 4.2.4 ep 1
Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM
Implementasi 5.5.1 ep 2 dan 2.3.11 ep 4
No.................................
(pengendalian dokumen)

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : No yg tertera disini adalahJam ;...............s/d..............
...................................................,
no yg sama utk form 2 dan 3
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Input utk kesesuaian
sasaran dengnan KAK
Diisi oleh pelaksana dengan fakta yang sbg bahan monitoring
terjadi pada saat kegiatan UKM
dilaksanakan, namun tdk ada kolom yg Identifikasi Resiko yang
tersedia ditemukan:
Input utk proses
manajemen resiko
UKM 5.1.5 ep 1

Komunikasi,koordinasi,informasi;
Implementasi kebijakan 5.4.2 ep 1-4

Bahan evaluasi informasi 5.1.3 ep 2-3

5.1.4 ep 7
Metode / tehnologi;
Implementasi 4.2.2

Implentasi 4.2.3 ep 2-3

LP terkait; Peran LP;

Diisi dengan jenis LP yg Diisi dengan aktifitas LP yg
hadir, bisa dijadikan bahan hadir
evaluasi peran LP Implementasi 5.1.4 ep 6

LS terkait; Peran LS; Implementasi 5.4.1 dan 2.3 10

Diisi dengan jenis LS yg
hadir, bisa dijadikan bahan Diisi dengan aktifitas LS yg
evaluasi peran LS hadir

Umpan Balik dari sasaran;

Media utk menampung proses 4.1.1 – 4.1.2 – 4.2.6 – 5.1.6 – 5.2.2

Disi oleh pelaksana ketika dilapangan berdasarkan masukan sasaran

Rekomendasi;
Di isi oleh pelaksana kegiatan sesuai dengan sudut pandangnya
terhadap masalah yg ditemukan dilapangan

Implementasi dari uraian

Pelaksana,
tugas yg ditetapkan 5.3.1

Sbg bahan monitoring uraian

tgs 5.3.2
(............................)
Sbg bahan kajian uraian tgs Nip....................................
5.3.3
 Form 2 merupakan input dari
4.2.4—5.2.3—5.3.2—5.5.2—5.6.1 Halaman 2

u/pj program
No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
LOGO MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
PUSK/KAB
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
5.5.2
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur Jika menggunakan format ini, maka
Tersedia jadwal/ rencana indikator kinerja/ mutu (4.3.1) harus
Tersedia alat/kit disusun dengan pola INPUT-PROSES-
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada antara yg
OUTPUT, sehingga konsisten
Ketepatan petugas dikerjakan- yg dimonitoring dan yg
Ketepatan dengan kebijakan internal dievaluasi
Ketepatan sasaran
PROSES Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
Ketepatan dengan
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
5.6.1 Ketepatan dengan prosedur METODE SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan Kl ada
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

Input dari 1.3.1 dan 4.3.1 Implementasi dari pentahapan 1.3.1 ep 4

OUTPUT
Bahan lokmin/RTM/AI

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

MASALAH : Bahan lokmin/RTM/AI

Materi
PENYEBAB pembinaan/pengarahan PJ
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,

Dibuat berjenjang
............................ sesuaidengan ......................
Nip.......................... struktur puskesmas Nip.........................
 Halaman 3

Disusun pelaksana dan PJ

program
No. Dok Laporan;
LOGO
RENCANA TINDAK Pelaksana keg;
Pelaksana Monitoring;
PUSK/KAB LANJUT UKM PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA TINDAK WAKTU

NO. MASALAH TARGET RTL KET
LANJUT PELAKSANAAN
1.
2.
3.

PJ Program PJ UKM,
Dibuat berjenjang
sesuai dengan struktur
puskesmas
............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................

CATATAN: Form 1 -3 merupakan siklus PDCA yg pertama

MELIHAT FORMAT DIATAS,

Jika form
MAKA
3 sdh
SETIAP
disusun,HARUS
PELAKSANAAN
dilengkapi
KEGIATAN
dengan
UKMdokumen
DILAPANGAN
jadwalHARUS
DITUGASKAN MINIMAL 2 ORANG UNTUK
pelaksanaan RTL SATU JENIS KEGIATAN, satu sebagai pelaksana-satu sebagai
petugas monitoring/supervisor
Kegiatan yg dituangkan ke dalam RTL bisa teranggangarkan ataupun
FORM KE-3 DILENGKAPIsebaliknyam
DENGAN MATRIK
NAMUNJADWAL
semua pelaksanaan
RTL RTL harus terdokumentasi
dlm form 4 (siklus PDCAke dua)
 Halaman 4
Pembeda form
pertama dan ke KOP PUSKESMAS u/pelaksana (siklus PDCA roda ke 2 dst)
empat,
TERLETAK PADA Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM
No baru lagi, sesuai pedoman
JUDUL FORM No.................................
pengendalian dokumen
Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Identifikasi resiko yg ditemukan;

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Selanjutnya form ini dilengkapi Pelaksana,

dengan form 2 dan 3, serta jadwal
RTL
(............................)
Nip....................................