REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab Bab VII Bab VIII Bab IX
VI
1 Jenis-jenis pelayanan yang 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
disediakan termasuk jadual,
dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
dan harapan pengguna (hasil
survey, smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd identifkasi 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,
kebutuhan EP2.EP3,
EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan perbaikan 1.1.3.EP3
mutu dan kinerja
6 Bukti pelaksanaan 1.1.5.EP1.
monitoring thd EP3,
pelayanan/upaya puskesmas 1.2.2.EP2
dan hasilnya 1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd 1.2.3.EP1,
kemudahan akses EP2
8 Bukti pelaksanaan kegiatan 1.2.3.EP3
sesuai jadual 1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan 1.2.3.EP5
komunikasi dengan
masyarakat
10 Hasil kajian masalah 1.2.5.EP3,
spesifik/masalah potensial EP4
dan tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian 1.2.5.EP6
informasi
12 Bukti perbaikan alur kerja 1.2.5.EP7
pelayanan/upaya
13 Bukti evaluasi dan tindak 1.2.6.EP2,
lanjut thd keluhan/umpan EP3,EP4
balik
14 Monitoring dan Penilaian 1.3.1.EP2, 2.3.6.E 3.1.4.EP 4.3.1.EP1
kinerja EP3 P4 1 ,EP2,EP3,
puskesmas/program/upaya 2.3.7.E EP4,EP5
puskemas yang melibatkan P2
lintas program dan lintas
sector
15 Bukti analisis kinerja dan 1.3.2.EP4, 4.3.1.EP1 6.1.2.E
tindak lanjut berupa EP5 ,EP2,EP3, P5
perbaikan kinerja dengan EP4,EP5 6.1.3.E
partisipasi lintas program dan P1,EP2,
lintas sector (dlm bentuk EP3,EP
saran inovatif) 4

16 Bukti adanya survey untuk 6.1.4.E

memperoleh masukan dari P1
masyarakat /sasaran untuk
saran perbaikan
17 Bukti adanya pertemuan 6.1.4.E
dengan tokoh masyarakat, P3
lsm dsb untuk perbaikan
kinerja Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta 6.1.4.E
masyarakat dalam perbaikan P4
kinerja Upaya Puskesmas
19 Bukti pertemuan pembahasan 6.1.2.E
kinerja program dan upaya P1
perbaikan 6.1.3.E
P1,EP2
20 Bukti sosialisasi hasil 6.1.5.E
perbaikan kinerja kepada P6
lintas program dan lintas
sektor
21 Bukti pelaksanaan 1.3.2.EP4,
kajibanding dan tindak lanjut EP5
kaji banding
22 Bukti monitoring 2.1.4.E
pemeliharaan sarana dan P3,EP4,
tindak lanjutnya EP5
23 Daftar inventaris peralatan 2.1.5.E
dan pelaporannya P1
2.6.1.E
P2
2.6.1.E
P10
24 Bukti pelaksanaan 2.1.5.E
pemeliharaan peralatan P2
2.6.1.E
P3,EP4,
EP5,
25 Bukti pelaksanaan program 2.6.1.E
kebersihan lingkungan P6,EP7
26 Bukti pemeliharaan 2.6.1.E
kendaraan roda empat dan P8
roda dua
27 Bukti monitoring peralatan 2.1.5.E
dan bukti kalibrasi P4,EP5,
EP6,EP
7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.E
P7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.E
P4
30 Hasil analisis dan evaluasi 2.2.2.E
kebutuhan tenaga P1
2.2.2.E
P3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.E
P5
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 Bukti Evaluasi uraian tugas, 2.3.2.E 5.3.3.EP1,
analisis, dan tindak lanjut P3 EP2,EP3,
EP4
34 Evaluasi kinerja karyawan 5.3.2.EP1,
berdasarkan pelaksanaan EP2,EP3,
uraian tugas, analisis dan EP4
tindak lanjut
35 Bukti evaluasi struktur 2.3.3.E
organisasi P1
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.E 7.1.3.EP4
P3
37 Hasil analisis kompetensi 5.1.1.EP2,
pegawai EP3
38 Rencana pengembangan 2.3.4.E 5.1.1.EP4
pegawai P2
39 Bukti pelaksanaan 2.3.4.E 5.1.1.EP4
pengembangan kompetensi P5
(melalui pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan 5.1.2.EP3,
orientasi karyawan baru, EP4
evaluasi dan tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil 2.3.4.E
sesudah mengikuti pelatihan P6
42 Bukti pelaksanaan program 2.3.5.E
orientasi P2
43 Bukti tinjauan thd tata nilai 2.3.6.E
dan tujuan P3
44 Bukti pelaksanaan 2.3.12.
komunikasi internal dan EP4,EP
tindak lanjutnya 5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan 2.3.10. 4.1.1.EP6
lokakarya mini EP1
46 Identifikasi peran lintas 5.4.1.EP1
sector dan lintas program
47 Pelaksanaan komunikasi 5.4.2.EP2
lintas sector dan lintas
program (mini lokakarya,
dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2. EP4
koordinasi/komunikasi lintas
program dan lintas sector,
dan tindak lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran lintas 2.3.10.
sektor EP4
50 Hasil analisis risiko dan 2.3.13. 5.1.5.EP1, 8.5.1.EP1
tindak lanjut risiko dan EP1,EP EP2,EP3,
dampak terhadap lingkungan 2,EP3 EP4,EP6
51 Laporan kejadian tidak 5.1.5.EP5
diharapkan/risiko
52 Bukti audit keuangan, hasil 2.3.16.
dan tindak lanjut EP5
53 Hasil evaluasi thd 2.3.17.
pengelolaan data dan EP5
informasi dan tindak
lanjutnya
54 Kontrak pihak ketiga, 2.5.2.E
monitoring dan tindak P1,EP2,
lanjutnya EP3
55 Komitmen bersama 3.1.1.EP
peningkatan mutu, kinerja, 5
dan keselamatan
56 Bukti pelaksanaan perbaikan 3.1.2.EP
mutu dan kinerja (koreksi, 2
tindakan korektif, tindakan 3.1.6.EP
preventif) 1,EP2,E
P3,EP4,
EP5
57 Notulen rapat adanya inovasi 3.1.3.EP
perbaikan mutu dan kinerja 3
58 Pelaksanaan tinjauan 3.1.2.EP
manajemen,hasil, dan tindak 3,EP4
lanjutnya
59 Pelaksanaan audit internal, 3.1.4.EP
hasil, rekomendasi, dan 2,EP3,E
tindak lanjut P4,EP%
60 Bukti pelaksanaan 3.1.7
kajibanding, analisis, hasil,
dan tindak lanjut
61 Komunikasi dengan 4.1.1.EP1 5.1.3.EP2
kelompok sasaran ,EP2
62 Hasil identifikasi kebutuhan 4.1.1.EP2
kelompok sasaran

63 Perbaikan program/upaya 4.1.2.EP4

puskesmas berdasar hasil ,EP5
analisis kebutuhan
64 Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,
EP3
65 Bukti pelaksanaan 4.1.3.EP3 5.1.4.EP7
komunikasi (koordinasi) ,EP5
dengan tokoh masyarakat,
lintas sector, dan kelompok
sasaran (baik untuk
membahas peluang perbaikan
, maupun hasil-hasil
pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan
tindak lanjutnya
66 Sosialisasi ttg jadual kegiatan 4.2.1.EP3 5.2.2.EP5
program ,EP5
4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd pemberian 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
informasi/sosialisasi ttg
program
68 Bukti pelaksanaan kegiatan 4.2.1.EP3
sesuai jadual
69 Bukti monitoring dan valuasi 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,
dan tindak lanjut pelaksanaan 4.2.1.EP5 EP3,EP6
kegiatan program (termasuk 4.2.2.EP4 5.5.2.EP1,
analisis thd masalah, ,EP5 EP2,EP3,
hambatan pelaksanaan 4.2.3.EP1 EP4,
program/upaya, perubahan ,EP2,EP3 5.5.3.EP1,
regulasi, dsb) EP2,EP3
5.6.2.EP1,
EP2,EP3,
EP4,EP5
5.6.3.EP1,
EP2,EP3
70 Evaluasi thd prosedur dan 5.5.2. EP5
kegiatan monitoring dan
tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd akses 4.2.3.EP4
masyarakat thd program dan ,EP5
tindak lanjutnya
72 Evaluasi thd metoda dan 4.2.3.EP2
tehnologi dalm
penyelenggaraan
program/upaya
73 Hasil identifikasi peran lintas 5.4.1.EP1
sektor
74 Bukti pengendalian dokumen 5.5.1.EP4
dan rekaman
75 Bukti adanya kegiatan 6.1.1.E
penggalangan komitmen dan P1
bukti komitmen 6.1.2.E
P3
76 Bukti peran serta lintas 6.1.1.E
sector, lintas program dalam P6
perbaikan kinerja dan
pelaksanaan program
77 Bukti pelaksanaan program 6.1.8.E
PONED P4
78 Bukti monitoring dan 6.1.8.E
evaluasi program PONED P5
79 Daftar rujukan PONED 6.1.8.E
P9
80 Bukti pelaksanaan program 6.1.9.E
penanggunlangan HIV/AIDS P4
(laporan kerja tim
penanggulangan HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan tindak lanjut 6.1.9.E
terhadap program P5
penanggulangan HIV/AIDS
82 Bukti pelaksanaan program 6.1.10
DOTS EP2
83 Bukti monitoring dan 6.1.10.
evaluasi pelaksanaan EP5,EP
program DOTS dan tindak 6
lanjutnya
84 Hasil identifkasi 7.1.1.EP5,E
kebutuhan/kepuasan pasien, P6
analisis dan tindak lanjut
85 Bukti penyampaian informasi 7.1.3.EP1,E
hak dan kewajiban pasien P3
kepada pasien
86 Bukti evaluasi thd pemberian 7.10.2.EP3
informasi kepada pasien dan
tindak lanjutnya
87 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4
88 Bukti pelaksanaan rujukan 7.5.4.EP1,E
kritis yang dimonitor oleh P2
staf yang kompeten
89 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP4
90 Bukti pelatihan kegawat 7.2.3.EP2,E
daruratan P4
91 Monitoring dan evaluasi 7.4.1.EP4,E
terhadap pelaksanaan P5
prosedur pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut
92 Bukti pelaksanaan informed 7.4.4.EP3,E
consent P4
93 Monitoring dan evaluasi thd 7.4.4.EP5
pelaksanaan informed
consent
94 Hasil identifikasi hambatan 7.1.5.EP1
Bahasa, budaya, kebiasaan,
dan kendala fisik
95 Bukti analisis dan tindak 7.1.5.EP2
lanjut untuk mengatasi
kendala fisik, budaya, Bahasa
dsb
96 Hasil monitoring dan 7.6.4
evaluasi kinerja klinis,
analisis, dan tindak lanjut
97 Hasil identifikasi keluhan 7.6.5.EP1,
pasien dan tindak lanjutnya EP3,EP4
98 Bukti monitoring dan 8.1.5.EP4
evaluasi ketersedian reagen
dalam pelayanan lab dan
tindak lanjutnya
99 Bukti pelaksanaan kalibrasi 8.1.7
dan validasi peralatan lab EP2,EP3
100 Upaya perbaikan jika ada 8.1.7.EP4
hasil lab yang menyimpang
101 Bukti pelaksanaan PMI dan 8.1.7.EP7
PME
102 Bukti program pelaksanaan 8.1.8.EP1,
manajemen risiko lab, EP5
analisis dan tindak lanjut
103 Bukti pelaporan insidens 8.1.8.EP3
laboratorium
104 Bukti pelaksanaan program 8.1.8.EP6
orientasi
105 Bukti pelaksanaan pelatihan 8.1.8.EP7
prosedur baru, bahan
berbahaya, alat baru
106 Bukti pelaksanaan 8.2.2.EP6
pengawasan obat oleh Dinas
Kesehatan
107 Pelaporan kejadian kesalahan 8.2.2.EP4
pemberian obat, KNC, dsb
serta upaya perbaikan dan
tindak lanjut
108 Bukti Pelaksanaan pemberian 8.2.3.EP1
informasi obat pada pasien
109 Bukti pemberian pelabelan 8.2.3.EP4
pada obat yang diberikan
pada pasien
110 Bukti pelaporan efek 8.2.4.EP1,
samping obat, KTD, EP2, EP3,
kesalahan pemberian obat EP4
dan tindak lanjutnya
111 Bukti monitoring 8.2.6.EP3
ketersediaan obat emergensi
112 Bukti pelaksanaan program 8.3.2.EP1
pengamanan thd risiko
radiasi
113 Bukti pelaksanaan orientasi 8.3.2.EP6,
ttg prosedur dan praktik EP7
keselamatan petugas
radiologi, prosedur baru,
bahan berbahaya
114 Monitoring ketepatan waktu 8.3.4.EP2
penyampaian hasil radiologi

115 Daftar inventaris pealatan 8.3.5.EP2,

radiologi
116 Bukti pelaksanaan inspeksi 8.3.5.EP3
dan testing peralatan
radiologi
117 Bukti monitorin, 8.3.5.EP4.
pemeliharaan, dan tindak EP5
lanjut peralatan radiologi
118 Pelaksanaan kalibrasi 8.3.5.EP3
peralatan radiologi
119 Pelabelan perbekalan 8.3.6.EP5
radiologi
120 Hasil montoring pelaksanaan 8.3.7.EP3
prosedur pemeriksaan
radiologi
121 Bukti pelaksanaan program 8.3.7.EP5
mutu radiologi 8.3.8.EP1,
EP2,EP3,
EP4,EP5
122 Bukti monitoring kinerja 8.3.7.EP6
pelayanan radiologi
123 Kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.EP1
124 Bukti pelaksanaan 8.4.4.EP2
monitoring kelengkapan isi
rekam medis
125 Jadual dan bukti pelaksanaan 8.5.1.EP2
pemeliharaan system utilitas
(listrik, air, ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan 8.5.1.EP3
penanggulangan kebakaran
127 Bukti jadual dan pelaksanaan 8.5.1.EP4,
program pemeliharaan dan EP5
perbaikan peralatan klinis 8.6.2.EP1,
EP2,EP3
128 Bukti pelaksanaan perbaikan 8.6.2.EP4
alat/penggantian alat rusak
129 Bukti pelaksanaan 8.5.2.EP1,
pengendalaian bahan EP2,EP3
berbahaya dan limbah
berbahaya
130 Bukti pelaksanaan program 8.5.3.EP3,
pemeliharaan lingkungan
puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
131 Bukti monitoring 8.5.3.EP4
pelaksanaan program
pemeliharaan lingkungan
132 Bukti pelaksanaan penilaian 8.7.1.EP1,
dan evaluasi kompetensai EP2,EP3
tenaga klinis
133 Bukti evaluasi kinerja tenaga 8.7.2.EP1,
klinis, analisis, dan tindak EP2,EP3
lanjut
134 Bukti peningkatan 8.7.3.EP4
kompetensi tenaga klinis
135 Bukti pemberian kewenangan 8.7.4.EP2,
khusus jika tenaga kesehatan EP3
yang berwenang tidak
tersedia, evaluasi, dan tindak
lanjutnya
136 Bukti pengumpulan data 9.1.1.EP3
kinerja/mutu klinis, analisis, 9.3.3.EP1
dan pelaporan ,EP2,EP3
9.4.2.EP1
,EP2
137 Bukti pelaksanaan 9.1.1.EP4
monitoring dan evaluasi
kinerja/mutu klinis, dan
tindak lanjutnya
138 Dokumentasi pelaporan 9.1.1.EP5
KTD,KPC,KNC
140 Bukti Analisis dan tindak 9.1.1.EP7
lanjut KTD,KPC, dan KNC
141 Bukti Identifikasi risiko 9.1.1.EP8
pelayanan klinis, analisis, ,EP9,EP1
dan tindak lanjut (bukti 0
pelaksanaan FMEA)
142 Hasil evaluasi perilaku 9.1.2.EP1
tenaga klinis, analisis, dan ,EP3
tindak lanjut
143 Bukti sosialisasi budaya 9.1.2.EP2
mutu dan keselamatan
pasien, evaluasi dan tindak
lanjut
144 Bukti ada rencana perbaikan 9.4.2.EP5
mutu dan keselamatan pasien
145 Bukti pelaksanaan program 9.1.3.EP2
peningkatan mutu klinis dan 9.4.2.EP6
keselamatan pasien
146 Bukti evaluasi dan tindak 9.1.3.EP3
lanjut thd program 9.4.2.EP8
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
147 Bukti pelaksanaan sosialisasi 9.2.1.EP2
mutu klinis dan keselamatan
pasien
148 Bukti keterlibatan tenaga 9.2.1.EP4
klinis dalam program ,EP5,EP6
peningkatan mutu (mulai dari ,EP7
penetapan area prioritas,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi)
149 Bukti monitoring 9.2.2.EP1
pelaksanaan SPO klinis
150 Bukti dokumentasi 9.4.3.
pelaksanaan kegiatan
program mutu dan
keselamatan pasien
151 Bukti sosialisasi proses dan 9.4.4.EP2
hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
152 Bukti evaluasi thd 9.4.4.EP3
pelaksanaan sosialisasi
proses dan hasil program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
153 Bukti pelaporan kegiatan dan 9.4.4.EP4
hasil peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota