REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3

dsb (brosur, leaflet, papan pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
(hasil survey, smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,EP2,
EP3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3

5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja 1.1.3.EP3

6 Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upaya 1.1.5.EP1.EP3,

puskesmas dan hasilnya 1.2.2.EP2
1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1, EP2

8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 1.2.3.EP3

1.2.4.EP3

9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 1.2.3.EP5

10 Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial dan 1.2.5.EP3,EP4

tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6

12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya 1.2.5.EP7

NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan 1.2.6.EP2,EP3,

balik EP4
14 Monitoring dan Penilaian kinerja puskesmas /program 1.3.1.EP2,EP3 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1 4.3.1.EP1,EP2,
/upaya puskemas yang melibatkan lintas program dan EP3,EP4,EP5
lintas sector 2.3.7.EP2

15 Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa 1.3.2.EP4,EP5 4.3.1.EP1,EP2, 6.1.2.EP5
perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas program dan EP3,EP4,EP5
6.1.3.EP1,EP2,
lintas sector (dlm bentuk saran inovatif) EP3,EP4
16 Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan dari 6.1.4.EP1
masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan
17 Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat, lsm 6.1.4.EP3
dsb untuk perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta masyarakat dalam perbaikan 6.1.4.EP4
kinerja Upaya Puskesmas
19 Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan 6.1.2.EP1
upaya perbaikan 6.1.3 EP1,EP2

20 Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada lintas 6.1.5.EP6

program dan lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut kaji 1.3.2.EP4, EP5
banding
22 Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak 2.1.4.EP3,EP
lanjutnya 4,EP5
23 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.1.5.EP1

2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
24 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan 2.1.5.EP2

2.6.1.EP3,EP
4,EP5,
NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

25 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 2.6.1.EP6,EP

7
26 Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan roda 2.6.1.EP8
dua
27 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 2.1.5.EP4,EP
5,EP6, EP7

28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7

29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4

30 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga 2.2.2.EP1

2.2.2.EP3

31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5

32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5

33 Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak lanjut 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,EP2,
EP3,EP4
34 Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan pelaksanaan 5.3.2.EP1,EP2,
uraian tugas, analisis dan tindak lanjut EP3,EP4
35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1

36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4

37 Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1.EP2,EP3

38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4

NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

39 Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (melalui 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4

pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan baru, 5.1.2.EP3,EP4
evaluasi dan tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti pelatihan 2.3.4.EP6

42 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2

43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3

44 Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12.EP4,

lanjutnya EP5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6

46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas program 5.4.1.EP1

47 Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas 5.4.2.EP2

program (mini lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program dan 5.4.2. EP4
lintas sector, dan tindak lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4

50 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak 2.3.13.EP1, 5.1.5.EP1,EP2,
terhadap lingkungan EP2,EP3 EP3,EP4,EP6
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko 5.1.5.EP5

52 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5

53 Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi dan 2.3.17.EP5

tindak lanjutnya
NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

54 Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak lanjutnya 2.5.2.EP1,EP

2,EP3
55 Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja, dan 3.1.1. EP5
keselamatan
56 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (koreksi, 3.1.2.EP2
tindakan korektif, tindakan preventif)
3.1.6.EP1,EP2,
EP3,EP4,EP5
57 Notulen rapat adanya inovasi perbaikan mutu dan 3.1.3.EP3
kinerja
58 Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, dan tindak 3.1.2.EP3,EP4
lanjutnya
59 Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan 3.1.4.EP2,EP3,
tindak lanjut EP4,EP5
60 Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, hasil, dan 3.1.7
tindak lanjut
61 Komunikasi dengan kelompok sasaran 4.1.1.EP1,EP2 5.1.3.EP2

62 Hasil identifikasi kebutuhan kelompok sasaran 4.1.1.EP2

63 Perbaikan program/upaya puskesmas berdasar hasil 4.1.2.EP4, EP5

analisis kebutuhan
64 Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,EP3

65 Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) dengan 4.1.3.EP3, EP5 5.1.4.EP7

tokoh masyarakat, lintas sector, dan kelompok sasaran
(baik untuk membahas peluang perbaikan , maupun
hasil-hasil pelaksanaan perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya

66 Sosialisasi ttg jadual kegiatan program 4.2.1.EP3,EP5 5.2.2.EP5

 ARSIPprogram
NO Sosialisasi ttg jadual kegiatan BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V
5.2.2.EP5 BAB VI BAB VII

4.2.2.EP5

67 Evaluasi thd pemberian informasi/sosialisasi ttg 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3

program
68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual 4.2.1.EP3

69 Bukti monitoring dan valuasi dan tindak lanjut 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,EP3,

pelaksanaan kegiatan program (termasuk analisis thd EP6
masalah, hambatan pelaksanaan program/upaya, 4.2.1.EP5 5.5.2.EP1,
perubahan regulasi, dsb) EP2,EP3,EP4,
4.2.2.EP4, EP5 5.5.3.EP1,
EP2,EP3
4.2.3.EP1, 5.6.2.EP1,
EP2,EP3 EP2,EP3,EP4,
EP5
5.6.3.EP1,
EP2,EP3
70 Evaluasi thd prosedur dan kegiatan monitoring dan 5.5.2. EP5
tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd akses masyarakat thd program dan tindak 4.2.3.EP4, EP5
lanjutnya
72 Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm 4.2.3.EP2
penyelenggaraan program/upaya
73 Hasil identifikasi peran lintas sector 5.4.1.EP1

74 Bukti pengendalian dokumen dan rekaman 5.5.1.EP4

75 Bukti adanya kegiatan penggalangan komitmen dan 6.1.1.EP1

bukti komitmen
6.1.2.EP3
NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

76 Bukti peran serta lintas sector, lintas program dalam 6.1.1.EP6

perbaikan kinerja dan pelaksanaan program
77 Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan pasien, analisis 7.1.1.EP5,
dan tindak lanjut EP6
78 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien 7.1.3.EP1,
kepada pasien EP3
79 Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada pasien 7.10.2.EP3
dan tindak lanjutnya
80 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4

81 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh 7.5.4.EP1,

staf yang kompeten EP2
82 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP4

83 Bukti pelatihan kegawat daruratan 7.2.3.EP2,

EP4
84 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur 7.4.1.EP4,
pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut EP5
85 Bukti pelaksanaan informed consent 7.4.4.EP3,
EP4
86 Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed 7.4.4.EP5
consent
87 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya, kebiasaan, 7.1.5.EP1
dan kendala fisik
88 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi 7.1.5.EP2
kendala fisik, budaya, Bahasa dsb
89 Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, 7.6.4
dan tindak lanjut
90 Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya 7.6.5.EP1,
EP3,EP4
NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

91 Bukti monitoring dan evaluasi ketersedian reagen

dalam pelayanan lab dan tindak lanjutnya
92 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab

93 Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang

94 Bukti pelaksanaan PMI dan PME

95 Bukti program pelaksanaan manajemen risiko lab,

analisis dan tindak lanjut
96 Bukti pelaporan insidens laboratorium

97 Bukti pelaksanaan program orientasi

98 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru, bahan

berbahaya, alat baru
99 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas
Kesehatan
100 Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC,
dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut
101 Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada
pasien
102 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan
pada pasien
103 Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan
pemberian obat dan tindak lanjutnya

104 Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi

NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

105 Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko

radiasi
106 Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan praktik
keselamatan petugas radiologi, prosedur baru, bahan
berbahaya
107 Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil
radiologi
108 Daftar inventaris pealatan radiologi

109 Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing peralatan

radiologi
110 Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut
peralatan radiologi
111 Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi

112 Pelabelan perbekalan radiologi

113 Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan

radiologi
114 Bukti pelaksanaan program mutu radiologi

115 Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi

116 Kelengkapan isi rekam medis

117 Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam

medis
NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

118 Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system

utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb
119 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran

120 Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan

dan perbaikan peralatan klinis

121 Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantian alat

rusak
122 Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya
dan limbah berbahaya
123 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan
puskesmas (termasuk pendidikan/pelatihan)
124 Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan
lingkungan
125 Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensai
tenaga klinis
126 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak
lanjut
127 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis

128 Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga

kesehatan yang berwenang tidak tersedia, evaluasi,
129 dan
Buktitindak lanjutnyadata kinerja/mutu klinis, analisis,
pengumpulan
dan pelaporan
NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

130 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya
131 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC

132 Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan KNC

133 Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis, dan

tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA)
134 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak
lanjut
135 Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien,
evaluasi dan tindak lanjut
136 Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien
137 Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

138 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

139 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan

keselamatan pasien
140 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program
peningkatan mutu (mulai dari penetapan area prioritas,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi)

141 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis

NO ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

142 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu

dan keselamatan pasien
143 Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
144 Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi proses dan
hasil program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
145 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
BAB VIII BAB IX
BAB VIII BAB IX
BAB VIII BAB IX
 BAB VIII BAB IX

8.5.1. EP1
BAB VIII BAB IX
BAB VIII BAB IX
BAB VIII BAB IX
 BAB VIII BAB IX

8.1.5.EP4

8.1.7 EP2,EP3

8.1.7.EP4

8.1.7.EP7

8.1.8.EP1,EP5

8.1.8.EP3

8.1.8.EP6

8.1.8.EP7

8.2.2.EP6

8.2.2.EP4

8.2.3.EP1

8.2.3.EP4

8.2.4.EP1,
EP2, EP3, EP4

8.2.6.EP3
 BAB VIII BAB IX

8.3.2.EP1

8.3.2.EP6,
EP7

8.3.4.EP2

8.3.5.EP2,

8.3.5.EP3

8.3.5.EP4.
EP5
8.3.5.EP3

8.3.6.EP5

8.3.7.EP3

8.3.7.EP5
8.3.8.EP1,EP2
,EP3,EP4, EP5

8.3.7.EP6

8.4.4.EP1

8.4.4.EP2
 BAB VIII BAB IX

8.5.1.EP2

8.5.1.EP3

8.5.1.EP4,EP5

8.6.2.EP1,EP2
,EP3
8.6.2.EP4

8.5.2.EP1,EP2
,EP3
8.5.3.EP3,

8.5.3.EP4

8.7.1.EP1,EP2
,EP3
8.7.2.EP1,EP2
,EP3
8.7.3.EP4

8.7.4.EP2,EP3

9.1.1.EP3

9.3.3.EP1,E
P2, EP3
9.4.2.EP1,E
P2
BAB VIII BAB IX

9.1.1.EP4

9.1.1.EP5

9.1.1.EP7

9.1.1.EP8,E
P9,EP10
9.1.2.EP1,E
P3
9.1.2.EP2

9.4.2.EP5

9.1.3.EP2

9.4.2.EP6

9.1.3.EP3

9.4.2.EP8

9.2.1.EP2

9.2.1.EP4,E
P5,EP6, EP7

9.2.2.EP1
BAB VIII BAB IX

9.4.3.

9.4.4.EP2

9.4.4.EP3

9.4.4.EP4
 KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

1 Jenis pelayanan yang disediakan berdasar prioritas 1.1.1.   EP.1.

1.2.1. EP.1.
2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP1

3 Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non 2.2.2.EP.2 5.1.1.EP1

klinis), termasuk Pola Ketenagaan, persyaratan
kompetensi dsb 2.3.4.EP.1

2.3.4.EP3

2.3.5.EP.1

4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1

5 Penanggungjawab UKM dan UKP Puskesmas 2.3.1.EP2 5.1.1.EP2

6 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3

7 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.EP1

8 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya puskesmas 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2

9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.

10 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10.EP2. 5.4.1.EP1

5.4.1.EP2
11 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11.EP4 6.1.5.EP1
NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

12 Komunikasi internal 2.3.12.EP1.

13 Pengelolaan risiko akibat program/kegiatan puskesmas 2.3.13.EP2.

14 Tahapan pencapaian target kinerja 2.3.14.EP3.

15 Penanggungjawab keuangan 2.3.15.EP2

2.3.16.EP1..

16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1. 5.7.1.EP1

17 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1 5.7.2.EP1

18 Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan standar kinerja 2.5.2.EP1

pihak ketiga
19 Penanggungjawab inventaris Puskesmas 2.6.1.EP1.

20 Penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1.EP1.

21 Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien (SK 3.1.1.EP3.

kebijakan mutu memuat untuk mutu manajerial, mutu
UKM, dan mutu Klinis dan Keselamatan Pasien)

22 Koordinasi dan komunikasi dengan sasaran, lintas 4.2.4.EP1 5.4.2.EP1.

program dan lintas sektoral, termasuk didalamnya cara
menyepakati pendjadualan dan tempat pelaksanaan
4.2.4.EP2.
kegiatan upaya puskesmas dengan sasaran dan lintas
program/sector terkait
23 Media komunikasi untuk menerima keluhan dan 4.2.6.EP1
memberi umpan balik keluhan
4.2.6.EP2
NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

24 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6.EP1

25 Penetapan Dokumen eksternal sebagai acuan 5.5.1.EP1.

26 Monitoring dan evaluasi tiap upaya 5.5.2.EP1

27 Peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan EP6.1.1.EP2

pelaksanaan Upaya Puskesmas
28 Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari 7.1.
pendaftaran, kajian, perencanaan asuhan, pengulangan
7.2.
yang tidak perlu, dst)
7.3.
7.4.1
29 KebijakanRujukan 7.5.2.

7.10
30 Jenispemeriksaanlaboratorium

31 Pelayanan laboratorium

32 Pelayanan obat
 Pelayanan obat

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

33 Pelaporan kesalahan pemberian obat

34 Pelayanan radiodiagnostik (kalau ada)

35 Pelayanan informasi rekam medis

36 Pengelolaan bahan berbahaya

37 Pembuangan limbah berbahaya

38 Penanggungjawab keamanan lingkungan puskesmas

39 Pengelolaan peralatan medis

40 Penanggungjawab peralatan

42 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien (termasuk

penerapan prioritas, penetapan indicator mutu dan
keselamatan pasien, penanggungjawab mutu
pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis,
penyampain informasi perbaikan dsb)
 BAB VIII BAB IX

9.1.1.EP2

8.7
BAB VIII BAB IX
 BAB VIII BAB IX

8.1.1.EP1

8.1.2.EP1
8.1.3.EP1

8.1.5.EP1.
8.1.6.EP1.

8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1-9
8.2.3.EP 1-8
 BAB VIII BAB IX

8.2.4.EP3
8.2.6.EP2

8.2.5.

8.3

8.4

8.5.2.EP1

8.5.2.EP2

8.5.3.EP2

8.6.1.EP1

8.6.2.EP2

9.1
9.2
9.3
9.4
 PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

NO PEDOMAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

1 PEDOMAN (MANUAL) MUTU 2.3.11. EP 3.1.1.EP4

1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2

3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UKM & UKP 2.3.11.EP2

PUSKESMAS
4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS 7.6.1.EP1

5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN 7.8.1.EP2

6 PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM

7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT

8 PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI (kalau ada

pelayanan radio diagnostik)
9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
 BAB VIII BAB IX

8.1

8.2

8.3

8.4
 KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

NO KERANGKA ACUAN TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

1 Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 1.1.1          EP4 4.1.1.EP2

upaya/pelayanan puskesmas
1.1.2          EP1,
EP2, EP4
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2 4.1.2.EP1 5

3 Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2.EP3 5.5.2.EP1

4 Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung jawab 5.3.2.EP1,

dan pelaksana berdasarkan uraian tugas EP2,EP3,EP4
5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP2

6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja 2.3.9.EP1

pimpinan
7 Kerangka acuan tiap program/UKM 2.3.12.EP1 5.2.1.EP4

8 Kerangka acuan kaji banding 3.1.7.EP1

9 Pemberdayaan masyarakat 5.1.6.EP2

10 Peran lintas program dan lintas sector dalam 5.4.1.EP4

program/upaya puskesmas
11 Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat 7.2.3.EP2
(triase)
12 Kerangka acuan program keselamatan laboratorium

13 Kerangka acuan program keselamatan pasien

 BAB VIII BAB IX

8.7

8.1.8.EP1

9.1.1.EP1
 RENCANA/PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

NO RENCANA BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau RENCANA LIMA 1.1.

TAHUNAN
2 RBA/RKA/RUK 1.1

3 RPK DAN RENCANA KEGIATAN BULANAN 1.1 4

4 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3

5 RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 3.1

6 RENCANA TAHUNAN KEGIATAN TIAP UKM PUSKESMAS 4

7 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS 4

8 RENCANA KEGIATAN BULANAN TIAP UKM PUSKESMAS 4

9 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI KINERJA

10 RENCANA KAJI BANDING 3 6

11 RENCANA ASUHAN, RENCANA RUJUKAN (KASUS PER

KASUS)
12 RENCANA PENGENDALIAN BAHAN DAN LIMBAH
BERBAHAYA
13 RENCANA JIKA TERJADI BENCANA (DISASTER PLAN)

14 RENCANA JIKA TERJADI KEBAKARAN

NO RENCANA BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

15 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

16 RENCANA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
BAB VIII BAB IX

8.5

8.5

8.5
BAB VIII BAB IX

8.5

9.2.1
 SOP/SPO YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

NO SOP TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PENGGUNA 1.1.2.EP2

2 TERTIB ADMINISTRASI (misal SOP tertib administrasi 1.2.5.EP10

surat menyurat, tertib administrasi keuangan, tertib
administrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.

4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS 2.3.10

SEKTOR
5 PROSEDUR – PROSEDUR PENYELENGGARAAN TIAP 2.3.11.EP3
KEGIATAN UKM
6 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN 1.2.5.EP2 2.3.11.EP4

7 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL (misalnya prosedur 2.3.12.EP2

penyelenggaraan mini lokakarya bulanan, prosedur
rapat untuk tiap-tiap unit kerja, prosedur penyampaian
pengumuman pada karyawan, prosedur ini dibuat
sesuai dengan cara-cara komunikasi internal yang
ditetapkan dalam kebijakan)

8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN 2.3.17.EP2,

PELAPORAN EP3,EP4
9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF DAN PROSEDUR 3.1.6.EP3,
TINDAKAN PREVENTIF EP4
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (misal: 5.2.3.EP5
prosedur SMD, prosedur MMD, prosedur pembentukan
UKBM, prosedur pemberian konsultasi pembangunan
yang berwawasan kesehatan)
NO SOP TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

11 PROSEDUR MONITORING KEGIATAN PUSKESMAS (sesuai 5.4.2.EP1

dengan mekanisme monitoring yang ditetapkan di
puskesmas: prosedur supervisi oleh kepala
puskesmas/penanggungjawab, prosedur monitoring
kinerja melalui lokmin bulanan, prosedur telaah laporan
kegiatan oleh pimpinan)

12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN 5.2.3.EP5

13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM 5.4.2.EP1

(sesuaidenganmekanismekoordinasidankomunikasi
14 yang ditetapkan,
PROSEDUR misalnyaprosedurlokminsebagai
EVALUASI KINERJA 5.5.3.EP2
forum komunikasidankoordinasi,
prosedurkonsultasipelaksana-penanggungjawab, 5.6.3.EP1
prosedurkonsultasiantar program)
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI KEGIATAN PERBAIKAN 6.1.5.EP1,
KINERJA EP2
16 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1

17 PROSEDUR-PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1

18 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1

19 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1

20 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3

21 PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,EP

3
22 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1

23 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT DAN 7.6.2.EP2,EP

RISTI 3
NO SOP TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

24 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5

25 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN 7.6.3.EP1

DARAH/PRODUK DARAH
26 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN/TINDAK 7.6.5.EP1,EP
LANJUT KEBUTUHAN DAN KELUHAN 3

27 PROSEDUR MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK 7.6.6.EP1

PERLU
28 PROSEDUR KESINAMBUNGAN PELAYANAN 7.6.6.EP2

29 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3

30 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5

31 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK LANJUT 7.10.1.EP1

32 PROSEDUR ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG 7.10.1.EP5

MEMERLUKAN TINDAK LANJUT RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKSANAKAN
33 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3

34 PROSEDUR PELAYANAN LAB

35 PROSEDUR KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA di

laboratorium (misalnya: prosedur penggunaan APD,
prosedur pemeriksaan kesehatan bagi petugas)

36 PROSEDUR PENGELOLAAN REAGEN

37 PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS

NO SOP TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

38 PROSEDUR KENDALI MUTU LABORATORIUM

39 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA DARI LAB

40 PROSEDUR PELAYANAN OBAT

41 PROSEDUR PEMESANAN, PENYEDIAAN OBAT

42 PROSEDUR PENANGANAN OBAT KADALUWARSA

43 PROSEDUR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

44 PROSEDUR PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

TERMASUK KNC
45 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI

46 PROSEDUR PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

47 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN INFEKSIUS DAN

BERBAHAYA
48 PROSEDUR KENDALIMUTU PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
49 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

50 PROSEDUR PEMELIHARAAN LINGKUNGAN

NO SOP TENTANG BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII

51 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT

52 PROSEDUR KREDENSIAL

53 PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD,

KPC,KNC DAN DISIKO
54 PROSEDUR PENYSUNAN SPO KLINIS

55 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI DAN KOMUNKASI

HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
BAB VIII BAB IX
BAB VIII BAB IX

9.2.2.EP1
 BAB VIII BAB IX

8.1.2.EP1,EP
2,EP5, EP6

8.1.2.EP7

8.1.2.EP10

8.1.4.EP1,EP
2
 BAB VIII BAB IX

8.1.7.EP1,EP
2
8.1.8.EP4

8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,EP
8
8.2.1.EP4

8.2.2.

8.2.3.EP7

8.2.4.EP1,EP
3
8.2.5.EP1

8.2.6

8.3.2.EP3

8.3.2.EP4

8.3.8

8.4.2.EP1

8.4.3.EP3

8.4.4.EP3

8.5.1
 BAB VIII BAB IX

8.6.1

8.7

9.1.1.EP6

9.2.2.EP4

9.4.4.EP1