MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA

MONITORING Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

Tanggal monitorig:

Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

1 Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas Ada Tidak Ada Tidak tercapai

Tersedia Surat Tugas Ada Ada tercapai

Tersedia RencanaKegiatan / Ada Ada tercapai

KAK / SOP

PROSES Ketepatan Waktu 08.00 08.00 tercapai

11 11 indikator Belum tercapai

Ketepatan Sasaran program
indikator k3 internal
k3 internal
11 11 indikator Belum tercapai
Ketepatan tempat sasaran
indikator k3 internal
k3 internal
Ketepatan petugas pelaksana sesuai sesuai Tercapai

Ketepatan sarana yang digunakan poster poster Tercapai

Ketepatan dengan rencana kerja 27,3% 27,3% Belum Tercapai

Ketepatan dengan prosedur kerja 50% 50% Tercapai

OUTPUT Hasil capaian kegiatan 11 11 indikator tercapai

indikator k3 internal
k3 internal

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 1 tahun 2023 tercapai 27,3%,
…………………………………………………………………………………………………………………………

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN Lamongan, …………………………..

Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
(………………………………………….)
(………………………………………….)
 Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA
MONITORING Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

Tanggal monitorig:

Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

2 Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas Ada Tidak Ada Tidak tercapai

Tersedia Surat Tugas Ada Ada tercapai

Tersedia RencanaKegiatan / Ada Ada tercapai

KAK / SOP

PROSES Ketepatan Waktu 08.00 08.00 tercapai

11 11 indikator Belum tercapai

Ketepatan Sasaran program
indikator k3 internal
k3 internal
11 11 indikator Belum tercapai
Ketepatan tempat sasaran
indikator k3 internal
k3 internal
Ketepatan petugas pelaksana sesuai sesuai Tercapai

Ketepatan sarana yang digunakan poster poster Tercapai

Ketepatan dengan rencana kerja 54,4% 54,4% Tercapai

Ketepatan dengan prosedur kerja 50% 50% Tercapai

OUTPUT Hasil capaian kegiatan 11 11 indikator tercapai

indikator k3 internal
k3 internal

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 2 tahun 2023 tercapai 54,4%,
…………………………………………………………………………………………………………………………

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN Lamongan, …………………………..

Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
(………………………………………….)
(………………………………………….)
 Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA

MONITORING Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

Tanggal monitorig:

Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

3 Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas Ada Tidak Ada Tidak tercapai

Tersedia Surat Tugas Ada Ada tercapai

Tersedia RencanaKegiatan / Ada Ada tercapai

KAK / SOP

PROSES Ketepatan Waktu 08.00 08.00 tercapai

11 11 indikator Belum tercapai

Ketepatan Sasaran program
indikator k3 internal
k3 internal
11 11 indikator Belum tercapai
Ketepatan tempat sasaran
indikator k3 internal
k3 internal
Ketepatan petugas pelaksana sesuai sesuai Tercapai

Ketepatan sarana yang digunakan poster poster Tercapai

Ketepatan dengan rencana kerja 81,8% 81,8% Tercapai

Ketepatan dengan prosedur kerja 50% 50% Tercapai

OUTPUT Hasil capaian kegiatan 11 11 indikator tercapai

indikator k3 internal
k3 internal

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 3 tahun 2023 tercapai 81,8%,
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Lamongan, …………………………..
Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
(………………………………………….)
(………………………………………….)
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN
MONITORING Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA
 Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

Tanggal monitorig:

Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

1 Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas Ada Tidak Ada Tidak tercapai

Tersedia Surat Tugas Ada Ada tercapai

Tersedia RencanaKegiatan / KAK Ada Ada tercapai

/ SOP

PROSES Ketepatan Waktu 08.00 08.00 tercapai

Pembinaan Pembinaan Belum tercapai

Ketepatan Sasaran program K3 K3
perkantoran perkantoran
22 kantor 22 kantor
Pembinaan Pembinaan Belum tercapai
Ketepatan tempat sasaran K3 K3
perkantoran perkantoran
22 kantor 22 kantor
Ketepatan petugas pelaksana sesuai sesuai Tercapai

Ketepatan sarana yang poster poster Tercapai

digunakan

Ketepatan dengan rencana kerja 13,6% 13,6% Belum Tercapai

Ketepatan dengan prosedur kerja 50% 50% Tercapai

OUTPUT Hasil capaian kegiatan Pembinaan Pembinaan tercapai

K3 K3
perkantoran perkantoran
22 kantor 22 kantor
Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 1 tahun 2023 tercapai 13,6%,
Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN Lamongan, …………………………..

Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA
MONITORING
(………………………………………….)
(………………………………………….) Penanggungjawab/Koordinator: KESJA
 Tanggal monitorig:

Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 2 tahun 2023 tercapai 27,3%,

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN Lamongan, …………………………..

Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA
MONITORING
(………………………………………….)
(………………………………………….) Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

3 Monitoring Hasil Keterangan

 Tanggal monitorig:

Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 3 tahun 2023 tercapai 40,9%,

Lamongan, …………………………..
Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
(………………………………………….)
(………………………………………….)
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA

MONITORING Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

Tanggal monitorig:

1 Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas Ada Tidak Ada Tidak tercapai
 Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 1 tahun 2023 tercapai 25%,

Lamongan, …………………………..
Pelaksana Monitoring
MONITORING dan
DAN EVALUASI KEGIATAN PelaksanaKegiatan
evaluasi
Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA
(………………………………………….)
(………………………………………….)
MONITORING Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

Tanggal monitorig:

2 Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas Ada Tidak Ada Tidak tercapai
 Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 2 tahun 2023 tercapai 50%,

Lamongan, …………………………..
Pelaksana Monitoring
MONITORING dan
DAN EVALUASI KEGIATAN PelaksanaKegiatan
evaluasi
Pelaksana Kegiatan : PJ KESJA
(………………………………………….)
(………………………………………….)
MONITORING Penanggungjawab/Koordinator: KESJA

Tanggal monitorig:

3 Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas Ada Tidak Ada Tidak tercapai
 Kegiatan Monitoring : penyuluhan / pemeriksaan KESJA Puskesmas Sekaran

Kesimpulan hasil monitoring : Target tribulan 3 tahun 2023 tercapai 75%,

Lamongan, …………………………..
Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
(………………………………………….)
(………………………………………….)