Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Jl. Raya Sitanggal Kec - Larangan Kab - Brebes 52262 No Telp. (0283) 6183494

    Diunggah oleh

    Emi Latifah
    7 tayangan3 halaman
    Dokumen tersebut berisi form yang digunakan Puskesmas Sitanggal untuk mendokumentasikan proses monitoring pasien selama rujukan, persiapan pasien rujukan, dan pemberian informasi serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Form-form tersebut mencakup data pasien, tanda vital, keluhan, terapi, dan evaluasi pemahaman terhadap edukasi yang diberikan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Untitled

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi form yang digunakan Puskesmas Sitanggal untuk mendokumentasikan proses monitoring pasien selama rujukan, persiapan pasien rujukan, dan pemberian informasi serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Form-form tersebut mencakup data pasien, tanda vital, keluhan, terapi, dan evaluasi pemahaman terhadap edukasi yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan3 halaman

    Jl. Raya Sitanggal Kec - Larangan Kab - Brebes 52262 No Telp. (0283) 6183494

    Diunggah oleh

    Emi Latifah
    Dokumen tersebut berisi form yang digunakan Puskesmas Sitanggal untuk mendokumentasikan proses monitoring pasien selama rujukan, persiapan pasien rujukan, dan pemberian informasi serta edukasi kepada pasien dan keluarga. Form-form tersebut mencakup data pasien, tanda vital, keluhan, terapi, dan evaluasi pemahaman terhadap edukasi yang diberikan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS SITANGGAL
    Jl. Raya Sitanggal Kec.Larangan Kab.Brebes 52262
    No Telp.(0283 ) 6183494
    Email : pusk.sitanggal@gmail.com

    FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

    No. RM
    Nama
    Tanggal Lahir/ Umur (P/L)
    Alamat

    Tggl./ Jam Keluhan Tanda Vital / Pemeriksaan Terapi/Tindakan


    No.
    TD : RR :
    HR : T :

    TD : RR :
    HR : T :

    TD : RR :
    HR : T :

    TD : RR :
    HR : T :

    TD : RR :
    HR : T :

    TD : RR :
    HR : T :

    Brebes, .................................. 202


    Pelaksana Monitoring Rujukan

    (...................................................)
    PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS SITANGGAL
    Jl. Raya Sitanggal Kec.Larangan Kab.Brebes 52262
    No Telp.(0283 ) 6183494
    Email : pusk.sitanggal@gmail.com

    CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

    No RM :

    Nama :

    Tanggal Lahir / Umur :

    Alamat :

    No Kelengkapan Rujukan Ceklist


    Ya / Ada Tidak/ Tidak
    Ada
    1. Melakukan Konsultasi dengan Dokter
    2. Melakukan Stabilisasi Pasien
    3. Transportasi Rujukan
    Sebutkan..................
    4. Petugas yang mendampingi yang berkompeten
    Sebutkan.....................
    5. Keluarga yang mendampingi
    6. Surat persetujuan rujukan
    7. Form Rujukan dan Resume
    8. Menghubungi Rumah Sakit Tujuan
    9. Jaminan / Asuransi Kesehatan
    Sebutkan....................
    10. Obat- Obatan
    -
    -
    -
    -
    -

    Petugas Kesehatan

    (...........................................)
    PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS SITANGGAL
    Jl. Raya Sitanggal Kec.Larangan Kab.Brebes 52262
    No Telp.(0283 ) 6183494
    Email : pusk.sitanggal@gmail.com

    FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

    Tggl/Jam Materi Edukasi Tanda tangan dan Nama Jelas Evaluasi Keterangan

    Pasien/Keluarga Edukator Sudah Mengerti Edukasi Ulang

    Anda mungkin juga menyukai