Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN


PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TEMANDANG
Jl. Raya Merakurak, Desa Sembungrejo, Kecamatan Merakurak
Email : pkmtemandang@yahoo.com Telp:+62 852-3444-0404
T U B A N (62355)

FORMULIR PENYALURAN PENGADUAN

:
TANGGAL ADUAN
:
NOMOR ADUAN
:
NAMA PENGADU
:
DATA DUKUNG PENGADU
MATERI YANG DIADUKAN :

UNIT YANG BERWENANG :


MENANGANI ADUAN
BUKTI ADUAN :

TANGGAL PENYALURAN :
ADUAN

Ketua Tim Pengaduan Penerima Penyaluran Aduan

(…………………………………….) (……………………………………)

Mengetahui,
Kepala UOBF Puskesmas Temandang

Dr. FATATUL ANAFAH


NIP. 19840308 201101 2008

Anda mungkin juga menyukai