PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TEMANDANG
Jl. Raya Merakurak, Desa Sembungrejo, Kecamatan Merakurak
Email : pkmtemandang@yahoo.com Telp:+62 852-3444-0404
T U B A N (62355)

KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS TEMANDANG

Nomor : 188.4/005/KPTS/414.102.22/2023

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB, KOORDINATOR DAN

PELAKSANA PROGRAM
Dl UOBF PUSKESMAS TEMANDANG

KEPALA UOBF PUSKESMAS TEMANDANG,

Menimbang : a. Bahwa puskemas adalah unit organisasi bersifat fungsional
di bawah Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana yang menyelenggarakan pelayanan
Kesehatan kepada masyarakat;

b. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan baik

UKM, UKP, sarana prasarana dan mutu perlu ditetapkan
penanggung jawab, koordinator; pelaksana program di UOBF
Puskesmas Temandang

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a dan b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
UOBF Puskesmas Temandang tentang Penetapan
penanggung jawab, koordinasi dan pelaksana program di
UOBF Puskesmas Temandang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016

tentang Manajemen Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022

tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan,Unit Tranfusi Darah, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
 6. Peraturan Bupati Tuban Nomor 3 Tahun 2022 tentang Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah pada Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Tuban;
7. Peraturan Bupati Tuban Nomor 27 Tahun 2022 tentang
Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Tuban.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : Penetapan Penanggung Jawab, Koordinator Dan Pelaksana
Program di UOBF Puskesmas Temandang.
KEDUA : Penanggung Jawab, Koordinator Dan Pelaksana Program di
UOBF Puskesmas Temandang sebagaimana tercantum dalam
lampiran I keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Tuban
Tanggal 18 Januari 2023

KEPALA UOBF PUSKESMAS

TEMANDANG

FATATUL ANAFAH
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TEMANDANG
NOMOR : 188.4/005/KPTS/414.102.22/2023
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB, KOORDINATOR
DAN PELAKSANA PROGRAM
DI UOBF PUSKESMAS TEMANDANG

PENANGGUNG JAWAB, KOORDINATOR DAN PELAKSANA PROGRAM

DI UOBF PUSKESMAS TEMANDANG

No Program Jabatan Nama Petugas

1 UKM Penanggung Jawab UKM
Esensial Esensial dan Perkesmas
dan a Koordinator Pelayanan
Perkesmas Promosi Kesehatan
b Koordinator Pelayanan
Kesehatan Lingkungan
c Koordinator Pelayanan
Kesehatan Keluarga yang
bersifat UKM
- Pelaksana Program KIA
- Pelaksana Program KB
- Pelaksana Program
Kesehatan Remaja
- Pelaksana Program UKS
- Pelaksana Program Lansia
d Koordinator Pelayanan Gizi
yang bersifat UKM
e Koordinator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
- Pelaksana Program TBC
Pelaksana Program HIV
- Pelaksana Program Kusta
- Pelaksana Program Imunisasi
- Pelaksana Program PTM
- Pelaksana Program Indera
- Pelaksana Program Jiwa
- Pelaksana Program
Surveilans
2 UKM Penanggung jawab UKM
Pengembangan Pengembangan
a Koordinator pelayanan
Kesehatan Gigi masyarakat
Windu Djanu Saroso,
AMd.Kep
Hanik Rosida, SKM
Diska Tamara A, AMd.KL
Supiyani, AMd.Keb
Supiyani, AMd.Keb
Suherlina, AMd.Keb
Siti Munawaroh, AMd.Keb
Listya Dewi Purwana,
AMd.Keb
Tiwuk Wulandari, AMd.Keb
Purwatiningsih, AMd.Gz
Sukimin, AMd.Kep
WIndu Djanu Saroso,
AMd.Kep
WIndu Djanu Saroso,
AMd.Kep
Ikman Hadi, S.Kep.Ners
Vivin Andayanti, AMd.Keb
Nina Kristina, AMd.Kep
Siti Nurkayah, AMd.Keb
Suniatun, AMd.Keb
Sukimin, AMd.Kep
Ikman Hadi, S.Kep.Ners
Atik Mulyatiningsih,
AMd.Kes
No Program Jabatan Nama Petugas
b Koordinator pelayanan Any Arkhiati Ungsi,
Kesehatan Tradisional dan AMd.Keb
Komplementer
c Koordinator Pelayanan Lilik Dwi Susanti, AMd.Keb
Kesehatan Kerja
d Koordinator Pelayanan Lilik Dwi Susanti, AMd.Keb
Kesehatan Olahraga
e Koordinator Pelayanan Siti Yuliati, AMd.Keb
Kesehatan Matra
f Koordinator Pelayanan Sabrina Wulandari, Apt
Kefarmasian
3 UKP, Penanggung Jawab UKP Drg. Dian Margi Utami.
Kefarmasian Kefarmasian dan
dan Laboratorium
Laboratorium a Koordinator Pemeriksaan Siti Yuliati, AMd. Kep
Umum
- Pelaksana Pemeriksaan Dr. Fatatul Anafah
Umum
- Pelaksana Pemeriksaan Siti Yuliati, AMd.Kep
Umum
- Pelaksana Pemeriksaan Nina Kristina, AMd.Kep
Umum
- Pelaksana Pemeriksaan Ikman Hadi, S.Kep.Ners
Lansia
- Pelaksana Pemeriksaan Windu Djanu Saroso,
Khusus TB, Kusta, HIV dan AMd.Kep
PMS
b Koordinator Kesehatan gigi Drg. Dian Margi Utami
dan mulut
- Pelaksana Pemeriksaan Gigi Drg. Dian Margi Utami
dan mulut
- Pelaksana Pemeriksaan gigi Atik Mulyatiningsih,
dan mulut AMd.Kes
c Koordinator Kesehatan Supiyani, AMd.Keb
Keluarga yang bersifat UKP
- Pelaksana Pelayanan KB Ima Ulfatin, SST
- Pelaksana Pemeriksaan Supiyani, AMd.Keb
Kesehatan Ibu dan Catin
- Pelaksana Pemeriksaan Suniatun, AMd.Keb
MTBS
d Koordinator Gawat Darurat Windu Djanu Saroso,
AMd.Kep
- Pelaksana Gawat Darurat Windu Djanu Saroso,
AMd.Kep
e Koordinator Gizi yang bersifat Purwatiningsih, AMd.Gz
UKP
- Pelaksana Gizi yang bersifat Purwatiningsih, AMd.Gz
UKP
No Program Jabatan Nama Petugas
f Koordinator Persalinan Tiwuk Wulandari, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Supiyani, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Suherlina, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Tiwuk Wulandari. AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Any Arkhiati Ungsi,
AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Lilik Dwi Susanti, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Siti Muryati, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Vivin Andayanti, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Siti Munawaroh, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Siti Nurkayah, AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Listya Dewi Purwana.
AMd.Keb
- Pelaksana Persalinan Suniatun, AMd.Keb
g Koordinator Kefarmasian Sabrina Wulandari, Apt.
- Pelaksana Kefarmasian Sabrina Wulandari, Apt.
- Pelaksana Kefarmasian Ayu Nur Faida, AMd.Farm
h Koordinator Laboratorium Riska Yunita, AMd.Kes
- Pelaksana Laboratorium Riska Yunita, AMd.Kes
4 Jaringan Penanggung jawab Jaringan Supiyani, AMd.Keb
Pelayanan Pelayanan dan Jejaring
dan Jejaring Puskesmas
Puskesmas a Koordinator Puskesmas Sukimin, AMd.Kep
Pembantu
- Pelaksana Puskesmas Tobo Sukimin, AMd.Kep
b Koordinator Puskesmas Windu Djanu Saroso,
Keliling AMd.Kep
c Koordinator Praktik Bidan Supiyani, AMd.Keb
Desa
- Pelaksana Praktik Bidan Suherlina, AMd.Keb
Desa Tuwiri Kulon
- Pelaksana Praktik Bidan Tiwuk Wulandari. AMd.Keb
Desa Borehbangle
- Pelaksana Praktik Bidan Any Arkhiati Ungsi,
Desa Senori AMd.Keb
- Pelaksana Praktik Bidan Lilik Dwi Susanti, AMd.Keb
Desa Sembungrejo
- Pelaksana Praktik Bidan Siti Muryati, AMd.Keb
Desa Pongpongan
- Pelaksana Praktik Bidan Vivin Andayanti, AMd.Keb
Desa Temandang
- Pelaksana Praktik Bidan Siti Munawaroh, AMd.Keb
Desa Tlogowaru
- Pelaksana Praktik Bidan Siti Nurkayah, AMd.Keb
Desa Tobo
- Pelaksana Praktik Bidan Listya Dewi Purwana.
Desa Sugihan AMd.Keb
 No Program Jabatan Nama Petugas
5 Bangunan Penanggung
- jawab Bangunan Siti Yuliati, AMd.Keb
prasarana prasarana dan peralatan
dan Puskesmas
peralatan a Koordinator bangunan dan Fathul Ulum
Puskesmas prasarana
b Koordinator Peralatan Galih Raka Dayati
c Koordinator Manajemen Nina Kristina, AMd.Kep
Fasilitas Kesehatan
6 Mutu Penanggung jawab Mutu Hanik Rosida, SKM
a Koordinator Keselamatan Sabrina Wulandari, Apt
Pasien
b Koordinator Pencegahan dan Windu Djanu Saroso,
Pengendalian Penyakit (PPI) AMd.Kep
c Koordinator Manajemen Riska Yunita, AMd.Kep
Risiko
d Koordinator Audit Internal Suherlina, AMd.Keb
e Koordinator Keselamatan dan Listya Dewi Purwana,
Kesehatan kerja AMd.Keb
f Koordinator mutu KMP, UKM Drg. Dian Margi Utami
dan UKPP

KEPALA UOBF PUSKESMAS

TEMANDANG

FATATUL ANAFAH