PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELASARI
Dusun Salakambang RT. 005 RW. 002 Desa Selasari
Kec. Parigi Kab. Pangandaran Kode POS 46393
Email: PKM_Selasari@yahoo.com

LAPORAN OPERASI NAMA : UMUR :

BEDAH MINOR

RUANG : NO. RM :

NAMA OPERATOR : NAMA ASISTEN : NAMA ASISTEN 2 :

DIAGNOSA PRE OPERASI :

JENIS ANESTESI :
NAMA / MACAM OPERASI BEDAH MINOR :

TANGGAL OPERASI : Jam Operasi Jam Operasi Lama Operasi :

Mulai : Selesai :

LAPORAN OPERASI :

Tanda Tangan Operator

( ....................................... )