LAMPIRAN 2.

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELASARI
Dusun Salakambang RT005 RW002 Desa Selasari
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran Kode Pos 46393
Email : PKM_Selasari@yahoo.com
MONITORING DAN EVALUASI
JEJARING DAN JARINGAN

FASKES JEJARING/JARINGAN
JENIS FASKES APOTEK
NAMA FASKES
ALAMAT
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
TELEPON

DATA APOTEK
SIA
Apoteker Penanggung Jawab
SIPA APA
Apoteker Pendamping
SIPA APEN
Apoteker Pendamping
SIPA
TTK

PELAYANAN FARMASI
1 Pengkajian resep dilakukan oleh:
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2 Peracikan obat dilakukan oleh:
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
3 Penyerahan obat dilakukan oleh:
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
4 Pelayanan Swamedikasi:
Apoteker
Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

KELENGKAPAN FASILITAS
1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat
2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika
3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
4. Fasilitas penyimpanan gas medik
5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih
6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih
7. Fasilitas ruang tunggu
8. Fasilitas ruang PIO/Konseling
9. Fasilitas pengarsipan
10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian
berdasarkan alfabet atau kelas terapi
11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara
12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan
(terkunci, ada teralis)

EVALUASI
Permasalahan yang sering dihadapi

Harapan dan Saran

Catatan

Mengetahui Selasari, _________

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELASARI Penanggung Jawab Faskes

Hj.Dewi Meilia, S.Kep.Ners _______________

NIP. 19770501 200701 2 006

Petugas Monitoring
1
2
3