PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELASARI
Dusun Salakambang RT. 005 RW. 002 Desa Selasari
Kec. Parigi Kab. Pangandaran Kode POS 46393
Email: PKM_Selasari@yahoo.com

SKRINING VISUAL PASIEN RAWAT JALAN

Nama : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Tanggal datang : …………………………………………………………
Jam datang : …………………………………………………………

PEMERIKSAAN
□ Tampak
□ Sadar mengantuk/
KESADARAN □ Tidak sadar
penuh gelisah, bicara
tidak jelas
□ Napas □ Tampak
PERNAFASAN □ Tidak bernapas
normal sesak

□ Menggunakan alat bantu

□ Berjalan □
RESIKO JATUH jalan (tongkat, kursi roda,dll)
normal Sempoyongan

□ Tidak
NYERI DADA □ Ada □ Nyeri dada kiri tembus
ada
□ Tidak
BATUK □ Ada □ Batuk > 2 minggu
ada
□ Sesuai □ Poliklinik
KEPUTUSAN □ IGD
antrian disegerakan

Selasari, ………………………………
Petugas

…………………………………………...
(Nama jelas dan tanda tangan)