PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELASARI
Dusun Salakambang RT. 005 RW. 002 Desa Selasari
Kec. Parigi Kab. Pangandaran Kode POS 46393
Email: PKM_Selasari@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELASARI

NOMOR : 440/55-SK/PKM.SLR/I/2023

TENTANG
JENIS-JENIS SEDASI / ANESTESI LOKAL
UPTD PUSKESMASSELASARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELASARI

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal

pelayanan klinis diperlukan penanganan gawat darurat dan
tindakan pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat
darurat dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
sedasi sederhana yang dapat dilakukan di Puskesmas;

c. bahwa sehubungan dengan poin a dan b tersebut di atas perlu

menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selasari
tentang Jenis – Jenis Sedasi / Anestesi Lokal UPTD
Puskesmas Selasari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004,tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009,tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi
PusatKesehatan Masyarakat.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
Hk.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

JENIS-JENIS SEDASI / ANESTESI LOKAL DI UPTD
PUSKESMAS SELASARI.

Kesatu : Menentukan jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di UPTD

Puskesmas Selasari sebagaimana terlampir.
Kedua : Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
anestesi yang dimaksud diktum kesatu yaitu :
1. Dokter / Dokter Gigi
2. Perawat/ Perawat Gigi dan Bidan yang mendapatkan
delegasi wewenang dari Dokter.

Ditetapkan di : Selasari
Pada Tanggal : 05 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELASARI,

DEWI MEILIA
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SELASARI
NOMOR : 440/55-SK/PKM.SLR/I/2023
TENTANG : JENIS-JENIS SEDASI/ANESTESI
LOKAL UPTD PUSKESMAS SELASARI

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI UPTD PUSKESMAS

SELASARI

1. Anestesi lokal meliputi :

a. Anestesi topikal adalah anestesi lokal yang dilakukan dengan cara mengoleskan atau
menyemprotkan obat anestesi pada permukaan tubuh yang akan dilakukan tindakan;
b. Anestesi infiltrasi adalah anestesi lokal yang dilakukan penyuntikan di area tertentu,
suntikan dilakukan dengan cara subkutis. Kedalaman infiltrasi tergantung dari jenis
tindakan. Jika massa yang diambil cukup dalam maka perlu juga dilakukan infiltrasi
lebih dalam, bahkan sampai otot atau periosteum;
c. Anestesi blok adalah anestesi lokal yang dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi
di area tertentu dimana saraf yang mempersarafinya di blok agar rangsang nyeri tidak
dilanjutkan.

2. Obat-obat anastesi lokal dan sedasi yang digunakan di UPTD Puskesmas Selasari
meliputi :
a. Lidocaine compositum (Lidocaine HCl 20mg + Epinephrine 0,0125mg)
b. Lidocaine HCl 2% (Lidocaine HCl 20mg)
c. Scandonest 2% (Mepivicaine HCl 20mg + Epinephrine 0,01mg)
d. Chlorethyl Spray
e. Precaine topical anesthetic gel (Lidocaine 8%, Dibucaine 0,8%)

Ditetapkan di : Selasari
Pada Tanggal : 05 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELASARI

DEWI MEILIA