PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELASARI
Dusun Salakambang RT. 005 RW. 002 Desa Selasari
Kec. Parigi Kab. Pangandaran Kode POS 46393
Email: PKM_Selasari@yahoo.com

FORMULIR PENANDAAN GIGI YANG AKAN DIEKSTRAKSI

Nama : Prosedur :
Umur : Tanggal Pelaksanaan :
Nomor RM :
Berikan tanda silang (X) dengan untuk penandaan gigi yang akan diekstraksi

Pasien Dewasa Pasien Anak

1. Keadaan gigi sebelum ekstraksi (sebutkan elemennya):
Gigi goyang :
Gigi karies :
Gigi sisa akar :
2. KU Pasien
Tekanan Darah :
Alergi :
Riwayat penyakit :
3. Anestesi yang digunakan:
 Topikal anastesi
 Infiltrasi local
 Mandibular block
Saya menyatakan bahwa gigi yang akan diekstraksi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah
benar
Pasien/Keluarga Operator

Nama Jelas / Tanda Tangan Nama Jelas / Tanda Tangan