Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


Nomor : 01/Komed/SMFGigiMulut/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT
NIP : -
Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Kota Mataram
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :
Nama : drg. Dina Kusmastuti
NIP : 19821213 200901 2 008
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai
DOKTER GIGI
Devisi : SMF Gigi dan Mulut

Kewenangan Klinis tersebut :


Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Dokter Gigi, Kewenangan Klinis tersebut mencakup
dimensi pelayanan dan pendidikan dalam ruang lingkup Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Inap.

Adapun uraian Kewenangan Klinis dalam bidang pelayanan medis, sebagai berikut:

Mampu melakukan diagnosa Klinis untuk kasus kegawatdaruratan gigi


- Fraktur mandibula dan maXIIla
- Abses
- Fraktur gigi
Mampu melakukan diagnosa klinis untuk kelainan pada jaringan lunak rongga mulut
- Mucocele
- Ranula
- Traumatik ulser
Mampu melakukan perawatan estetik
- Motled enamel
- Perawatan orthodonsia kelas I
- Bleaching
Mampu melakukan perawatan penyakit gigi dan mulut
- Tumpatan tetap gigi karres
- Ekstraksi gigi sulung dan permanen
- Scalling oleh karena Gingivitis Marginalis Kronis
- Curetage
- Pembuatan gigi palsu lepasan dan cekas
- Perawatan endodontik akar tunggal
- Odontektomi kelas I
- Perawatan mumifikasi akar tunggal dan akar ganda
- Insisi Abses intraoral

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :


1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram
2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF
Gigi dan Mulut RSUD Kota Mataram
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai 1 Desember 2014.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Mataram, 1 Desember 2014

KETUA KOMITE MEDIK RSUD KOTA MATARAM

dr. Arifandi Wijaya, Sp.OT

Tembusan Yth :
1. Direktur RSUD Kota Mataram
2. Yang bersangkutan

dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


Nomor : 01/Komed/SMFGigiMulut/XII/2014
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT
NIP : -
Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Kota Mataram
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :
Nama : drg. Ida Ayu Arnawati, Sp.Ort
NIP : 19700615 200501 2 022
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai
DOKTER GIGI SPESIALIS ORTODONTI
Devisi : SMF Gigi dan Mulut

Kewenangan Klinis tersebut :


Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Dokter Gigi dalam bidang Kedokteran Program Studi
Spesialis Ortodonti, Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan dan pendidikan
dalam ruang lingkup Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Kamar
Bedah Sentral.

Adapun uraian Kewenangan Klinis dalam bidang pelayanan medis, sebagai berikut:
Mampu memberikan pelayanan diagnosis dan penatalaksanaan :
- Darurat Dasar
Mampu memberikan pelayanan darurat dasar berupa mengurangi rasa sakit,
membersihkan karang gigi, menambal sementara, melakukan ekstraksi gigi dan
mereposisi fraktur rahang.
- Pencegahan
Mampu melakukan pencegahan dengan PKMRS serial ekstraksi dan pembersihan karang
gigi.
- Medik Gigi Dasar
Berupa penambalan, ekstraksi dan pengobatan pulpa.
- Kuratif dan Rehabilitasi Gigi:
Plaque kontrol, Moundasi, Fissure sailing, Pengelolaan traumatic, injuries, Perawatan
scailing, Roat Planning kuretase, Menghilangkan traumatic oklusi, Melakukan tindakan
oklusal adjustment, Melakukan tindakan splinting, Perawatan penyakit/kelainan jaringan
mulut, Restorasi tumpatan amalgam, silikat, Perawatan gigi akut, Fulp capping,
fupektomi dan mumifikasi.
Trauma Oro-Maksilefasial
Bedah rekontruksi & bedah pre-prostetik: pre-prosthetic surgery, orthognatic surgery, dental
implant, cleft palate, TMJ.

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram


2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF
Gigi dan Mulut RSUD Kota Mataram
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai 1 Desember 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

Mataram, 1 Desember 2014

KETUA KOMITE MEDIK RSUD KOTA MATARAM

dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT

Tembusan Yth :
1. Direktur RSUD Kota Mataram
2. Yang bersangkutan

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


Nomor : 01/Komed/SMFGigiMulut/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

NIP : -
Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Kota Mataram
Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :
Nama : drg. Dian Paramita, Sp.PM
NIP : -
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai
DOKTER GIGI SPESIALIS PENYAKIT MULUT
Devisi : SMF Gigi dan Mulut

Kewenangan Klinis tersebut :


Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis dalam bidang Kedokteran Gigi Program Studi
Spesialis Ilmu Penyakit Mulut, Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan dan
pendidikan dalam ruang lingkup Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap.

Adapun uraian Kewenangan Klinis dalam bidang pelayanan medis, sebagai berikut:
Mampu melakukan diagnosa klinis untuk kasus keganasan intra oral.
Mampu melakukan perawatan manifestasi oral penyakit sistemik, HIV-AIDS, kelainan
Gastro intestinal, auto immune disease, nutrition disorders.
Penyakit Infeksi dan manifestasi oral :
- Primary Herpetic Gingivo Stomatitis
- Herpes Zoster
- Herpangina
- Hand, Foot and Mouth Disease
- Candidiasis oris
- TBC
- Sifilis
- Gonorheae
- ANUG
Melakukan perawatan:
- Oral ulceration
- Disease of the tongue, disturbances of taste and halitosis
- Xerostomia
- Precancerous lesions and conditions
- Mucocutaneous disorders
- Hypersensitivity, immunodeficiency, oral reactions to drug therapy
Mampu melakukan diagnosa facial pain, neurological disturbances, temporomandibular
disorders, disorders of the teeth and bone.
Mampu melakukann medical emergencies in dentistry.

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram


2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF
Gigi dan Mulut RSUD Kota Mataram
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai 1 Desember 2014.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Mataram, 1 Desember 2014

KETUA KOMITE MEDIK RSUD KOTA MATARAM

dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT

Tembusan Yth :
1. Direktur RSUD Kota Mataram
2. Yang bersangkutan

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


Nomor : 01/Komed/SMFGigiMulut/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT
NIP : -
Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Kota Mataram
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :


Nama : drg. Rahmidian Safitri, Sp.Perio
NIP : 19800718 201001 2 013
Jabatan : Tenaga Medis Fungsional

Sebagai
DOKTER GIGI SPESIALIS PERIODONSIA
Devisi : SMF Gigi dan Mulut

Kewenangan Klinis tersebut :


Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis dalam bidang Kedokteran Gigi Program Studi
Spesialis Periodonsia, Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan dan
pendidikan dalam ruang lingkup Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap.

Adapun uraian Kewenangan Klinis dalam bidang pelayanan medis, sebagai berikut:
Mampu melakukan diagnosa klinis untuk kasus penyakit jaringan periodontal
Mampu melakukan perawatan penyakit jaringan periodontal
Mampu melakukan medical emergencies in dentistry

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :


1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direktur RSUD Kota Mataram
2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui Ketua SMF
Gigi dan Mulut RSUD Kota Mataram
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan tersebut.

Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai 1 Desember 2014.

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Mataram, 1 Desember 2014

KETUA KOMITE MEDIK RSUD KOTA MATARAM

dr. Arifandi Wijaya , Sp.OT


PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010; 6197550 email : rsud_klu@yahoo.com

Tembusan Yth :
1. Direktur RSUD Kota Mataram
2. Yang bersangkutan