KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

 Lampiran SK Direktur Utama No : /UN.18/RS/DIR/SPK/2019

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan
medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku  secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta  moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.   
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : drg. Tania Kusumawardani
Kualifikasi             : DOKTER GIGI                 
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta  konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang DOKTER GIGI dengan rincian untuk  prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
DIBAWAH Keterangan
NO PROSEDUR TINDAKAN MANDIRI
SUPERVISI
Kewenangan Klinis Gigi
1. Pengobatan gingivitis 
2. Pengobatan stomatitis 
3. Pencabutan gigi tetap dan gigi
sulung 

4. Pencabutan gigi dewasa dengan

penyulit 

5. Perawatan gigi dewasa dengan

pulpitis reversibel 

6. Perawatan gigi dewasa dengan

pulpitis irreversibel 

7. Perawatan gigi dewasa dengan

gangrene pulpa 

8. Pembersihan karang gigi/ scalling 

9. Aplikasi fluor pada gigi anak 
10. Perawatan gigi sulung dengan
gangrene pulpa 

11. Perawatan gigi sulung dengan

pulpitis reversibel 
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

12. Perawatan gigi sulung dengan

pulpitis irreversibel 

13. Insisi abses intraoral 

14. Splinting 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut

  Tanggal, Januari  2019

Rumah Sakit Universitas Mataram,

Direktur

dr. Ahmad Taufik, Sp.OT

NIP. 19810331 200604 1 002