YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NTB

RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Jln. Catur Warga Telp. 0370-623498 Mataram NTB

KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

NOMOR : 016/KBJ/DIR/RSI/II/2016
TENTANG
KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS
DI RUMAH SAKIT ISLAM “ SITI HAJAR “ MATARAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM “SITI HAJAR” MATARAM

Direktur Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar “ Mataram dengan senantiasa memohon
bimbingan, lindungan dan ridho Allah SWT :
MENIMBANG : a. Bahwa untuk melindungi keselamatan pasien, maka rumah
sakit wajib memastikan kompetensi staf medis yang akan
memberikan pelayanan
b. Bahwa direktur membutuhkan acuan dalam menetapkan
kewenangan klinis bagi setiap staf medis
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan Kebijakan
Direktur tentang Pelaksanaan kredensial dan rekredensial Staf
Medis di Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar “ Mataram.

MENGINGAT : 1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637).
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005
tentang Pedoman Audit Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
 9. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011
tentang Registrasi dan Perijinan Praktek
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005
tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi
11. Peraturan Menteri Kesehatan No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU : Kebijakan kredensial dan rekredensial staf medis di Rumah

Sakit Islam “ Siti Hajar “ Mataram sebagaimana terlampir dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Direktur ini
KEDUA : Proses kredensial dilakukan sejak berlakunya Surat Keputusan
Direktur tentang Pembentukan Komite Medis
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 1 Februari 2016

Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar “

Mataram
Direktur,

dr. H. Lalu Ahmadi Jaya, Sp. PD

 LAMPIRAN KEBIJAKAN DIREKTUR
NOMOR : 016/KBJ/DIR/RSI/II/2016
TENTANG : Kredensial Dan Rekredensial Staf Medis

KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL STAF MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM “ SITI HAJAR “ MATARAM
I. Pengertian
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf tenaga kesehatan untuk menentukan
kelayakan yang diberikan kewenangan klinis ( clinical previlage )

II. Tujuan
Tujuan Umum :
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit

Tujuan Khusus
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit
2. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis ( clinical previlage ) bagi setiap
staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmunya
3. Dasar bagi Direktur rumah sakit untuk menerbitkan Surat Penugasan Klinis
(SPK) bagi setiap staf tenaga kesehatan untuk melakukan pelayanan medis
di rumah sakit
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah
sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (
stakeholders ) rumah sakit lainnya.

III. Isi kebijakan

1. Adanya verifikasi ijazah dari universitas yang bersangkutan dan adanya
sertifikasi kompetensi dari kolegium
2. Salah seorang staf medis dinyatakan kompeten melalui suatu proses
kredensial rumah sakit menerbitkan suatu izin bagi yang bersangkutan
untuk melakukan serangkaian pelayanan medis tertentu di rumah sakit, hal
ini dikenal dengan kewenangan klinis ( clinical previlage ).
3. Sub komite kredensial di rumah sakit terdiri sekurang-kurangnya 3 orang
staf medis yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di
rumah sakit dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Terdiri dari ketua
dan 2 anggota yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
komite medis.
4. Sub Komite Kredensial bersama Tim ( Ketua KSM, Sub Komite
Peningkatan Mutu Profesi Medis, Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
dan Mitra Bestari ) melaksanakan kredensial atau rekredensial dengan
 menghadirkan dokter umum atau spesialis beserta daftar rincian
kewenangan klinis yang telah diisi oleh dokter yang akan dikredensial.
5. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis ( clinical previlage ) dilakukan
oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial
6. Sub komite kredensial menetapkan :
a. Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap pelayanan medis
b. Buku putih ( white paper ) untuk setiap pelayanan medis
7. Kredensial dilakukan secara sahih dan lengkap pada setiap staf medis baru
8. Setelah proses kredensial dan rekredensial dilaksanakan, komite medik
mengajukan rekomendasi rincian kewenangan klinis (RKK) kepada
Direktur Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar “ Mataram untuk diterbitkan surat
penugasan klinis (SPK)
9. Surat penugasan klinis (SPK) berlaku selama 3 tahun
10. Jika Surat penugasan klinis (SPK) habis masa berlakunya, maka staf medis
wajib mengajukan Rekredensial
11. Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dengan rekomendasi berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan di bekukan untuk waktu
tertentu
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi
12. Pertimbangan pencabutan surat penugasan klinis (SPK) oleh Direktur
didasarkan pada penilaian kinerja profesi di lapangan dan rekomendasi dari
Sub Komite Kredensial
13. Dengan dibekukan dan diakhirinya surat penugasan klinis (SPK) maka
seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar “ Mataram
14. Pencabutan Surat penugasan klinis (SPK) dilakukan melalui prosedur
tertentu melibatkan komite medik
Pencabutan dilakukan jika :
a. Terganggunya kesehatan fisik dan mental
b. Terjadinya kecelakan medis
15. Berakhirnya Surat penugasan klinis (SPK) jika
a. Habis masa berlaku
b. Dicabut oleh Direktur

IV. Penutup
Demikian kebijakan ini dibuat sebagai acuan pelaksanaan kredensial dan
rekredensial staf medis di Rumah Sakit Islam “ Siti Hajar “ Mataram