PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

KOMITE MEDIK
Jl. Lintas Sumatera Km 2 PL. Punjung Telp. 40053 – 40118 Fax 40347

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Rekomendasi
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
1. Oral pathologi/ oral medicine termasuk
management oral disease dan region
maxilofacial
2. Dentoalveolar surgery dan management
pain dan ansietas
3. Preprosthetic surgery dan implantology
4. Surgical dan nonsurgical management
dari TMJ disease dan disorder
5. Management trauma maxillofacial trauma
(soft dan hard tissue)
6. Management of benigna dan malignant
tumor
7. Regional rekonstruksi surgery termasuk
pengangkatan hard dan soft tissue grafts
dan mikrosurgeri
8. Orthognatic/orthopaedic facial surgery
dan distraksi osteogenesis
9. Aesthetic facial surgery
10. Surgical treatment congenital anomalities
termasuk cleft lip dan cleft palate surgery
11. Craniofacial surgery
12. Special care dentistry

Pulau Punjung,

Pemohon Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial
 (..................................................) (..................................................)

Anggota Sub Komite Kredensial

1.

2.