PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

IMPAKSI GIGI
ICD 10: K01.1
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

……
1. Pengertian (Definisi) Gigi yang tidak dapat erupsi sempurna kedalam lengkung gigi, karena kekurangan
tempat. Menurut Pell & Gregory dan Winters, gigi lain yang dapat impaksi molar
ketiga atas, premolar bawah, kaninus atas, kaninus bawah, dan gigi berlebihan.
2. Anamnesis a. Keluhan nyeri hilang timbul pada bagian rahang atas dan atau bawah paling
belakang
b. Nyeri bisa disertai dengan pembengkakan gusi
c. Gusi tergigit gigi di atasnya
d. Kadang keluhan tersebut di sertai dengan nyeri kepala hebat

3. Pemeriksaan Fisik a. Terdapat keluhan sakit, infeksi, kerusakan gigi sebelahnya, kista, keluhan pada
mata, keluhan pada telinga.
b. Pada saatnya erupsi gigi yang bersangkutan tidak terlihat atau terlihat tumbuh
sebagian

4. Kriteria Diagnosis Wawancara, klinis dan penunjang radiologi

5. Diagnosis Kerja Impaksi gigi sebagian/Impaksi total
6. Diagnosis Banding Tidak ada
7. Pemeriksaan Penunjang Ditentukan oleh foto rontgen, antara lain: foto rontgen periapikal, foto rontgen
panoramik.
8. Terapi Odontektomi/ Odontotomi:
a. Antiseptik ekstra oral dan intra oral
b. Anestesi blok, infiltrasi
c. Insisi dan Pembuatan flap jaringan lunak
d. Pembuangan tulang sekitar gigi impaksi
 e. Pengeluaran gigi impaksi
f. Meratakan / menghaluskan tulang yang tajam
g. Pembersihan dan penutupan luka (dijahit kembali)
h. Perawatan paska bedah: antibiotik, analgetik, dan anti inflamasi.
i. Instruksi dan penjelasan pada pasien
Kontrol dan buka jahitan
a. Prosedur tindakan
b. Rasa kebas yang akan di rasakan selama prosedur tindakan
c. Resiko tindakan medis berupa
i. parestesi akibat tersenggolnya saraf nervus alveolaris inferior
ii. sinus perforation risk akibat dekatnya akar gigi dengan sinus maksilaris
iii. patah akar gigi pada kasus impaksi gigi dengan bentuk akar bengkok
iv. Bengkak dan rasa nyeri paska operasi
v. Komplikasi yang tidak diinginkan berupa infeksi sekunder
9. Edukasi d. Instruksi paska operasi
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia, patah akar
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis Baik
18. Penelaah Kritis 1. …..
19. Indikator Medis Berkurangnya atau hilang rasa nyeri
1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.
20. Kepustakaan

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

INFEKSI ODONTOGENIK
ICD 10: L03.2
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Merupakan infeksi yang diakibatkan oleh suatu invasi dan kolonisasi
mikroorganisme patologis rongga mulut yang bermula dari infeksi dan
keradangan gigi dan jaringan pernyangg, dan menyebar dalam jaringan
lunak, yang menyebabkan kerusakan seluler local yang berakibat pada
kompetitif metabolisme, toxins, replikasi intraseluler atau respon antigen –
antibodi.
2. Anamnesis a. Keluhan nyeri akut pada gigi disertai dengan pembengkakaan
b. Keluhan cairan asin-asin atau nanah
c. Keluhan demam
d. Keluhan sesak bila infeksi sudah menyebar hingga leher dalam
3. Pemeriksaan Fisik Tanda – tanda cardinal pada infeksi:

a. Rubor : Kemerahan pada daerah yang terlibat

b. Tumor : Bengkak, akumulasi cairan eksudat atau pus
c. Kalor : Panas
d. Dolor : Nyeri
e. Loss of Function : Sulit mengunyah dan menelan
f. Pyrexia : Meningkatnya suhu tubuh
g. Lymphadonepathy : Lymph node membesar, soft dan tender
h. Halitosis : Drainase pus intraoral

4. Kriteria Diagnosis Anamnesis, klinis

5. Diagnosis Kerja Berdasarkan letak posisi anatomis dan atau spasia yang terlibat
6. Diagnosis Banding Infeksi sekunder pada
a. Tumor Odontogenik
b. Tumor Non Odontogenik
c. Kista Odontogenik
d. Kista Non Odontogenik
7. Pemeriksaan Penunjang Penunjang Foto Ragiologis: Panoramik, CT-Scan
Penunjang laboratoris
Penunjang mikrobiologis
8. Terapi Antibiotik dosis tinggi sesuai empiris/kultur
Insisi dan Drainase ekstraoral:
a. Kerjakan dengan cara asepsis
b. Tentukan lokasi abses (sisi yang paling fluktuatif)
c. Anastesi Lokal / topikal
d. Lakukan insisi
e. Pemeriksaan keadaan abses dengan menggunakan hemostat
hingga pus keluar semua
f. Untuk keperluan tes kultur pus diambil sedikit kemudian masukkan
dalam media transfer yang disiapkan
g. Pasang drain, dijahit agar tidak lepas, atau masuk kedalam ùntuk
memperlancar pus keluar
h. Khusus untuk insisi ekstraoral, pasang juga tampon yang di plester
dekat luka insisi untuk menampung nanah
Pencabutan gigi yang terlibat atau melakukan perawatan sauran akar
Terapi supportive: Analgetik, antipiretik
Terapi lain sesuai dengan penyakit penyerta
Terapi cairan bila diperlukan

9. Edukasi a. Prosedur diagnostik

b. Prognosa dan keparahan penyakit
c. Tindakan medis operasi
d. Tindakan medis non operasi: terapi cairan
e. Penyembuhan luka paska tindakan operasi
f. Managemen tata laksana infeksi dan nyeri
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia, patah akar
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis Baik
18. Penelaah Kritis 1.
19. Indikator Medis Berkurangnya rasa nyeri, dan bengkak
Kondisi umum pasien membaik
20. Kepustakaan 1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
 Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

FRAKTUR DENTOALVEOLAR
ICD 10: S02.50, S02.51
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Hilangnya kontinuitas dari jaringan gigi dan/ tulang alveolar yang dapat timbul
bersamaan dengan gigi goyang, gigi malposisi bahkan gigi alvusi.
2. Anamnesis Ada riwayat trauma (Mode of injury)
Gigi Intrusi, Ekstraksi malposisi, Gigi Goyang/Luksasi
3. Pemeriksaan Fisik laserasi
4. Kriteria Diagnosis Anamnesis, klinis, dan penunjang radiologis
5. Diagnosis Kerja Fraktur dento alveolar
6. Diagnosis Banding Fraktur maksilofasial
7. Pemeriksaan Penunjang a. Roentgen Periapikal
b. Roentgen Oklusal
c. Roentgen Panoramik
8. Terapi a. Debridement (pembersihan luka atau pencucian luka) alveolektomi dan
ekstraksi
b. Replantasi gigi yang avulsi
c. Reposisi dan fixasi gigi yang malposisi
d. Intermaxillary fixation (IMF) dengan atau tanpa arch bar, atau penggunakan
braket wire
e. Pemberian obat – obat : Antibiotika, penghilang rasa nyeri, analgesik, obat
kumur
9. Edukasi a. Kesulitan makan setelah pemasangan IMF
b. Rasa tindak nyaman
c. Daerah yang di lakukan tindakan pemasangan IMW akan menjadi mudah
kotor daj resiko gigi berlubang
d. Menjaga oral hygiene
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia, patah akar
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis a. Ad bonam, Jika masih dalam gold period, OH baik, Pasien muda, tanpa
penyakit sistemik
b. Ad malam jika terlambat  gigi terpaksa dicabut
18. Penelaah Kritis
19. Indikator Medis Penyembuhan luka sekitar, gigi tetap vital, tidak ada kegoyangan gigi, tidak
terjadi resorpsi internal maupun external
20. Kepustakaan 1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

AVULSI GIGI
ICD 10: K08.1
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Terlepasnya gigi dari soket

2. Anamnesis Riwayat trauma yang mengakibatkan gigi terlepas
- Anamnesa : Adanya riwayat trauma
- Gejala Klinis :
a. Terdapat gigi yang hilang dari soket
b. Laserasi gusi dan mukosa
3. Pemeriksaan Fisik Edema
4. Kriteria Diagnosis Klinis
5. Diagnosis Kerja Avulsi gigi
6. Diagnosis Banding Tidak ada
7. Pemeriksaan Penunjang a. Foto Roentgen Periapikal
b. Foto Roentgen Panoramik
8. Terapi Debridement soket post operasi
Bersihkan gigi yang avulsi
Replantasi gigi
Fiksasi gigi yang terlibat dengan splinting wire, braket wire, fiber splint
Monitoring hingga 3 minggu

9. Edukasi 30 menit paska kejadian merupakan golden period (waktu terbaik untuk
melakukan perwatan
Kemungkinan terjadinya resospsi gigi yang terlibat

10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak

11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia, patah akar
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
a. Ad bonam, jika masih dalam golden period (30 Menit paska kejadian)
17. Prognosis b. Ad malam, jika sudah lewat golden period
18. Penelaah Kritis 1.
Penyembuhan luka baik, gigi cekat dalam alveolar, tidak ada resorpsi internal
19. Indikator Medis maupun external
20. Kepustakaan 1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

EKSOSTOSIS
ICD 10: K08.8
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Eksostosis ini terjadi karena kerusakan tulang alveolar setelah pencabutan
2. Anamnesis Tonjolan tulang dalam mulut disertai nyeri tekan
3. Pemeriksaan Fisik Intra oral tampak tonjolan tulang tajam pda prosesus alveolararis setelah proses
pencabutan gigi. Tonjolan pada tulang alveolaris ini bila ditekan akan terasa sakit
akibat proses pencabutan.
4. Kriteria Diagnosis Klinis
5. Diagnosis Kerja Eksostosis
6. Diagnosis Banding a. Osteoma
b. Torus Mandibularis/ Torus Palatinus
7. Pemeriksaan Penunjang Panoramik radiografis
Occlusal radiografis
8. Terapi Alveolektomi: pengurangan bagian tepi tulang yang tajam
9. Edukasi Prosedur operasi dan penghalusan tepi tulang yang tajam

10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak

11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis Baik
18. Penelaah Kritis 1.
19. Indikator Medis Berkurangnya rasa tajam dan nyeri
20. Kepustakaan 1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

DISKOLASI SENDI TEMPOROMANDIBULAR

ICD 10: K07.6
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Suatu keadaan kaput kondil terjebak di depan eminetia artikularis dan tidak dapat
kembali karena adanya kejang otot
2. Anamnesis Keluhan nyeri dan tidak bisa menutup mulut
Gejala Klinis:

a. Dislokasi Akut
b. Rasa sakit
c. Pada kasus unilateral terlihat adanya gigitan terbuka dan rahang bawah
terlihat protusi
d. Pada kasus bilateral dagu penderita akan ke anterior
e. Dapat disertai dengan pembengkakan
3. Pemeriksaan Fisik f. Penderita terlihat tidak dapat menutup mulut
4. Kriteria Diagnosis Klinis
5. Diagnosis Kerja Dislokasi Temporomandibular
a. Fraktur Kondilus
6. Diagnosis Banding b. Internal Derangement
7. Pemeriksaan Penunjang Panoramik, TMJ open-close
1. Tanpa pembedahan
a. Reposisi secara manual
b. Pemberian obat – obatan
c. Memperbaiki maloklusi
2. Dengan Pembedahan
a. Kondilektomi
8. Terapi b. Eminosplasti
 Tidak buka mulut lebar-lebar, tidak menguap lebar, kompres hangat
9. Edukasi
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia, patah akar
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis baik
18. Penelaah Kritis 1.
Memperlancar gerakan madibula
19. Indikator Medis Mengurangi hipermobilitas otot rahang
1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.
20. Kepustakaan

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

PERIKORONITIS
ICD 10: K05.5
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Infeksi jaringan lunak disekitar mahkota gigi molar akhir yang erupsi sebagian
2. Anamnesis Nyeri di sekitar gusi disertai gigi tumbuh sebagian
Anamnesa : Adanya pembengkakan dan rasa sakit pada gusi sekitar gigi molar
akhir yang erupsi sebagian
3. Pemeriksaan Fisik Gejala Klinis: Gusi membengkak dan berwarna kemerahan
4. Kriteria Diagnosis Klinis
5. Diagnosis Kerja Perikoronitis akut/kronis
6. Diagnosis Banding Infeksi pada vestibulum yang meluas hingga area retromolar
7. Pemeriksaan Penunjang Panoramik
Periapikal
8. Terapi Irigasi, pemberian topical dressing (misalnya alvogyl ®)
Kumur dan bilas air sehabis makan, melakukan tindakan odontektomi pada gigi
9. Edukasi yang tumbuh miring
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia, patah akar
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis baik
18. Penelaah Kritis 1.
19. Indikator Medis Berkurangnya rasa neyri dan pembaengkakan gusi
20. Kepustakaan 1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
 Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

KISTA RONGGA MULUT

ICD 10:
A. Kista Odontogenik
1. Kista Periodontal
- Periapikal : K.04.8
- Lateral : K09.04
- Residual : K09.08
2. Kista Dentigerous
- Foliker : K09.03
- Kistik Odontoma : K09.08
- Kista Erupsi : K09.00
3. Odontogenik keratocyst : K09.08
4. Calcifying Odontogenic cyst : K09.09
B. Kista Non Odontogenik
1. Kista Fisural
- Nasoalveolar : K09.12
- Median : K09.11
- Kanalis Insisivum : K09.18
- Globulomaksilaris : K09.10
2. Kista celah brankial
- Dermoid : K09.08
- Epidermoid : K09.81
- Celah Brankila
- Duktus Tiroglosus
3. Kista retensi : K11.6
- Mukokel
- Ranula
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur
1. Pengertian (Definisi) Kista yang terdapat pada rongga mulut baik kista odontogenik maupun
non odontogenik
2. Anamnesis Pembengkakak timbul tiba-tiba yang tidak disadari
Mungkin ditemukan adanya riwayar trauma terhadap gigi

1. Gejala Klinis:
a. Umumnya asimptomatik kecuali bila terkena infeksi sekunder
b. Benjolan tumbuh lambat
c. Krepitasi bila dinding tulang tipis
d. Fluktuasi bila menyebabkan erosi tulang secara sekunder
e. Aspirasi biopsy ditemukan cairan kolesterin berwarna kuning
f. Warna seperti jaringan sekitar
g. Tidak dapat digerakan dari dasarnya (kista pada tulang)
h. Permukaan rata
i. Ekstra oral : ditemukan benjolan bila telah besar (stadium lanjut)
2. Intraoral :
a. Gigi non vital, berubah warna, dengan / tanpa karies profunda (Kista
Radikuler)
3. Pemeriksaan Fisik Ada gigi terpendam atau tidak tumbuh (kista dentigerous/ folikuler)
4. Kriteria Diagnosis Anamnesis, klinis dan penunjang radiologis dan histopatologis
5. Diagnosis Kerja Bedasarkan gambaran HPA
a. Kista estravasasi ( kista traumatik), simple bone cyst
b. Neoplasma yang secara radiologis mirip kista karena adanya destruksi tulang
c. Disfungsi metabolic yang secara radiologis mirip kista
6. Diagnosis Banding d. Penyakit kelianan inflamatori yang secara radiologi mirip kista
7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiografi gigi dan histopatologis
8. Terapi Enukleasi kista dengan atau tanpa marsupialisasi
Resiko kekambuhan pada kista jenis tertentu
9. Edukasi
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus, parasthesia, patah akar
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis Baik
18. Penelaah Kritis 1.
19. Indikator Medis Berkurangnya ukuran lesi, tulang kembali memadat
1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.
20. Kepustakaan

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

OROANTAL COMMUNICATION (OAC) DAN

OROANTRAL FISTULA (OAF)
ICD 10: K03.8
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Terjadinya hubungan antara rongga sinus maxilla dengan oral mukosa
secara patologis
Riwayat pencabutan gigi atas
2. Anamnesis Ada makanan atau minuman yang keluar lewat hidung
a. Keluar air/ darah dari hidung
b. Epistaksis Unilateral
3. Pemeriksaan Fisik c. Nyeri
4. Kriteria Diagnosis Klinis
5. Diagnosis Kerja Oro antral fistula / oro antral comunication
6. Diagnosis Banding -
Panoramic
7. Pemeriksaan Penunjang periapikal
a. Anestesi lokal pada daerah operasi
b. Dilakukan pembuatan bukal flap
c. Dilakukan penjahitan dengan silk 3.0
d. Pemberian obat – obatan :
e. Antibiotika
f. Analgesik
8. Terapi g. Decongestan
Resiko sinusitis
9. Edukasi
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan
17. Prognosis Baik
18. Penelaah Kritis 1.
19. Indikator Medis Tidak ada makanan minuman yang keluar lewat hidung
1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis: Mosby.
2004.
20. Kepustakaan

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT

FRENUM LABIALIS DAN FRENUM LINGUALIS

ABNORMAL
ICD 10: K07.8
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Akibat dari perlekatan frenum yang rendah maka gigi seri atas menjadi
jarang atau bila mengenai frenum lingualis dapat mengganggu
pengucapan/bicara
2. Anamnesis Keluhan klinis tidak ada
Intra oral : bila bibir diangkat tampak frenum labialis merentang dari bibir
ke prosesus alveolaris, diastema antara kedua insisif sentral. Frenum ini
kearah palatinal membentuk raphe dan bersatu dengan papilla palatine.
3. Pemeriksaan Fisik Bila mengenai frenum lingualis tampak pergerakan lidah terbatas
4. Kriteria Diagnosis Klinis
5. Diagnosis Kerja Frenulum labialis letak tinggi
6. Diagnosis Banding -
7. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada
a. Diagnosis
b. Sterilisasi alat/operator/pasien
c. Anestesi local
d. Jepit frenum dengan 2 buah hemostat
e. Insisi frenum
f. Penjahitan
8. Terapi g. Post operatif
Menjaga oral hygiene sampai masa penyembuhan selesai
9. Edukasi
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, parasthesia
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan, evaluasi
17. Prognosis Baik
18. Penelaah Kritis 1.
19. Indikator Medis Berkurangnya perlekatan frenulum labialis atau lingualis
1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science & Bussiness
Media. 2007.
20. Kepustakaan 3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis: Mosby. 2004.

Ket.

GR : Grade of Recommendation
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

PNEUMATISASI SINUS
ICD 10: K08.2
KELOMPOK STAF MEDIK : GIGI
Tanggal Terbit Nomor Nomor Revisi Jumlah Halaman
Disusun Oleh : Ditetapkan
KSM Dokter Gigi Direktur

1. Pengertian (Definisi) Sinus Lifting adalah tindakan mengecilkan sinus maksilaris dengan mengisi
bone graft dibawah mukosa sinus dengan membuka lubang dibagian bukal
2. Anamnesis Tidak ada keluhan
Tindakan :
a. Asepsis
b. Anestesi
c. Insisi
d. Buka Flap/ windowing
e. Pengangkatan mukosa sinus dan pengisian graft
f. Penutupan Flap
g. Medikamentosa
h. Angkat jahitan
3. Pemeriksaan Fisik i. Kontrol setelah 3-5 bulan
4. Kriteria Diagnosis Penunjang radiologis
5. Diagnosis Kerja Pneumatisasi sinus
6. Diagnosis Banding Tidak ada
7. Pemeriksaan Penunjang Radiologis panoramic, ct scan
8. Terapi Tindakan :
a. Asepsis
b. Anestesi
c. Insisi
d. Buka Flap/ windowing
 e. Pengangkatan mukosa sinus dan pengisian graft
f. Penutupan Flap
g. Medikamentosa
h. Angkat jahitan
i. Kontrol setelah 3-5 bulan
Edukasi komplikasi paska operasi
Resiko sinusitis bila terjadi infeksi sekunder
9. Edukasi
10. Evaluasi Nyeri, perdarahan, bengkak
11. Kriteria Sembuh Tidak bengkak, tidak nyeri
12. Kriteria KRS Dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain
13. Pindah RS Tujuan Bila terjadi komplikasi dan perlu penanganan lebih lanjut
14. Meninggal Kronologi, surat kematian
15. Komplikasi Perdarahan, perforasi sinus
16. Kriteria Kontrol Angkat jahitan, evaluasi
17. Prognosis Baik
18. Penelaah Kritis 1.
19. Indikator Medis Bertambahnya ketinggian dasar sinus
1. Neville BW, Damn DD, Alen CM, Boiqout JE. Oral and Maxillofacial pathlogy.
Philadelphia:WB Sauders Co; 2002.h.611-19.
2. Fragiskos, D. Fragiskos. Oral Surgery. Athens, Greece. Springer Science &
Bussiness Media. 2007.
3. Peterson. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4ed. St. Louis:
Mosby. 2004.
20. Kepustakaan

Ket.

GR : Grade of Recommendation