PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO
Desa Sandang Pangan Kec. Sampolawa
e-mail : pkmbukitlamando@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO

NOMOR: 440 / SK. 074 / 2023

TENTANG
PELAYANAN ANESTESI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT LAMANDO,

Menimbang : a. bahwa perlu adanya aturan pemberian anestesi terhadap pasien

dalam upaya pembatasan penggunaannya;
b. bahwa agar pengelolaan anestesi dapat terlaksana dengan baik
perlu adanya kebijakan penyelenggaraan anestesi di UPTD
Puskesmas Bukit Lamando;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bukit Lamando
tentang Pelayanan Anestesi di UPTD Puskesmas Bukit Lamando;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1936/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;

1
 MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS BUKIT LAMANDO

n TENTANG PELAYANAN ANASTESI
Kesatu : Memberlakukan kebijakan pelayanan anestesi di UPTD Puskesmas
Bukit Lamando sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan
ini..
Kedua : Pemberian anastesi lokal sebagaimana tersebut didiktum kesatu
surat keputusan ini dilaksanakan oleh semua petugas layanan klinis
(Dokter / Pramedis) di Puskesmas Bukit Lamando
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan.

Ditetapkan di : Rongi
Pada Tanggal : 16 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Bukit Lamando,

MASTON

2
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUKIT LAMANDO
NOMOR : 440 / SK.073 /2023
TANGGAL : 16 Januari 2023
TENTANG : PELAYANAN ANESTESI

KEBIJAKAN PEMBERIAN PELAYANAN ANESTESI DI PUSKESMAS

1. Pemberian dan monitoring anestesi adalah salah satu tindakan yang perlu diawasi
penggunaaannya dikarenakan jenis obat yang digunakan dan efek yang dapat
ditimbulkannya.
2. Pelayanan anestesi di UPTD Puskesmas Bukit Lamando Seberang disediakan
secara memadai, adekuat, dan nyaman disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
3. Pelayanan anestesi disediakan secara memadai baik dari segi ketenagaan/
Sumber Daya Manusia (SDM) maupun segi fasilitas (sarana prasarana penunjang).
4. Pelayanan anestesi dilakukan pada pasien dengan kebutuhan akan tindakan
khusus dan dilakukan oleh tenaga yang sesuai kompetensinya.
5. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas.
6. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan prosedur yang jelas.
7. Pemberian anestesi lokal dan sedasi dan proses monitoringnya tecatat dalam rekam
medis.
8. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien.
9. Pemberian Anestesi dipimpin oleh dokter dan bertanggung jawab dalam hal:
a. Bertanggung jawab dalam penyediaan dan penerapan anestesi
b. Bertanggung jawab dalam penyusunan dan penerapan program kendali mutu
c. Bertanggung jawab dalam pengawasan dan evaluasi pelayanan anestesi
10. Jenis Anestesi dan sedasi di puskesmas
Anestesi untuk penggunaan infiltrasi

Jenis obat Konsentrasi Lama Kerja Dosis maksimal

Procain (Novocain) 2-4% 1-2 jam 1000mg

Lidocain (Xylocain) 1-4% 1-2 jam 500mg

Mepivacain (Carbocain) 1-2% 1-2 jam 500 mg

Tetracain (Pantocain) 0.1-0.25% 2-3 jam 75mg

Bupivacain (Marcain) 0.5-0.75% 5-7 jam 200mg

3
Anestesi untuk penggunaan topikal/spray

Jenis obat Konsentrasi Lama Kerja Dosis maksimal

Cocain 4% 30menit 250mg

Lidocain 2-4% 15 menit 200mg

Sedasi untuk penggunaan di Puskesmas

Jenis obat

Diazepam (Gol
Benzodiazepin)

Prometazin (Gol
Antihistamin)

Ditetapkan di : Rongi
Pada Tanggal : 16 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Bukit Lamando,

MASTON