SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. LetkolIstiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. LetkolIstiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : HARTO WALUYO

N I M : 2021.04.180
Rumah Sakit : RS GRAHA MEDIKA
Ruangan : ICU
Tanggal MRS :10 JULI 2022 Jam: 19.30.00WIB
Tanggal Pengkajian :11 JULI2022 Jam: 08.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny M Nama :Ny. L
Umur : 59 tahun Umur :40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa Suku : jawa
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
No. Rekam Medik : 05-32-95 Alamat : Tegaldlimo
Alamat : Pekulo 04/04 Srono Hubungan dengan Pasien : anak
Diagnosa Medis : Perforasi Gaster

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. KeluhanUtama/ AlasanMasukRumahSakit
a. Keluhan MRS
Pasien merasa tiba tiba Sesak nafas
b. KeluhansaatPengkajian
Dada terasa sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dating dengan keluhan dada terasa sesak, sesak sudah 1 bulan yang lalu dan
memberat saat berjalan sesak dirasakan terus menerus kedua kaki bengkak GCS 3-4-6
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki kencing manis dan darah tinggi sudah 5
tahun terahkir
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menular

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum lemah pusing dada rasa sesak

NRBM 10 Lpm
Suhu= 36.8 SPO2= 98 Nadi= 104
TD= 106/80 mmhg RR= 18 terpasang
 - Bentuk dada Normal chest Barrel chest Pigeon chest Funnel
chest
- Bunyinafas Bronkial Bronko vesikular Vesikular
Suaranafastambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
Breathing

- Stridor Tidak Ya
- Snoring Tidak Ya
Batuk Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak
Pemakaian otot Bantu nafas Terpasang ventilator
18 x/menit
RR TidakYa
WSD ………………………………..
Lain – lain ………………………………..
………………………………..
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR …...
- CRT < 2 detik > 2 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
Blood

- Gallop Ya Tidak
- Akral Hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVC YaT idak CVP ……
- Lain- lain ………………………………...
 - BentukWajah Bulat Lonjong ……………
- Ekspresiwajah Tampak sesak gelisah
kesakitan……………
- Bibir sianosispucat
- Konjungtiva pucatptekie
- Sklera ikterus normal
- Pupil IsokorAnisokor
Reflekcahaya ………………………………………………………
Diameter ……………..…………………………………..
- GCS E…. V…. M….
- Reflekpatologis babinskichadockregresi……………
- Reflekfisiologis biseptrisepachilespatela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidakada, ……cm. lokasi…………
- Intrakranial ICP ……..
- Nervus Kranialis N1 (N.Olfactorius) normal tidak normal
Brain/Neurologi

N2 (N.Opticus) normal tidak normal

N3 (N.Oculomotirius) normal tidak normal
N4 (N.Trochlearis) normal tidak normal
N5 (N.Trigeminus) normal tidak normal
N6 (N. Abdusen) normal tidak normal
N7 (N.Facialis) normal tidak normal
N8 (N.Auditoris) normal tidak normal
N9 (N.Glossofaringeus) normal tidak normal
N10 (N.Vagus) normal tidak normal
N11 (N.Assesorius) normal tidak normal
N12 (N.Hypoglosus) normal tidak normal

- KesulitanTidur
YaTidak
- IstirahatTidur
Siang ……Jam
Malam…...Jam
- Lain – lain
…………………………………………………
…………………………………………………
- Output urine Kurang cukup lebih
- Jumlah …………cc
Bladder

- Suprapubic
- Nyeri Ya Tidak
- TerpasangKateter Ya Tidak keterangan…………………
 Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi………..
- Bisingusus Tidak ada, .……..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya …………………………………………
- BAB frekwensi/
konsistensi Tidak ya
- Mual/ muntah Tidak ya ............cc ket..............
- Kolostomi Tidak ya ............cc ket...............
Bowel

- Drain ....................................................................
- Lain – lain

Nutrisi
Polamakan …………………………………………..
- Jenis Diet/ kalori Tidak Ya,……………………..
- Mendapa tmakanan
tambahan Habis………….porsi
- Klien makan Makanan
yang disajikan Tidakya
- Kesulitan menelan BB…….kg TB………cm LL……cm IMT………
- Antropometri
Tidakya………………………
- Terpasang Alat Bantu ……………………………………………
- Lain – lain
 - Aktivitas …………………………………….

Personal Hygiene Kegiatan Frekuensi Mandiri Dibantu

S/T
Mandi
Ganti
baju
Keramas
Gosok
gigi
Potong
kuku
Seka

- Kemampuan pergerakan BebasTerbatas

sendi
- Parese
Bone

Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainanPeradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulangbelakang Tidak ada kelainan Peradangan
PatahtulangPerlukaan
Lokasi…………………….
- Kekuatan otot …………………………….
- Lain –lain ……………………………
 - Warnakulit ….....................................................
- Kelembaban Lembab berkeringat kering
- Icterus Tidakya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
- Jejas Tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
- Luka Gangrene Tidak Ada keterangan……..

- Luka Decubitus Kriteriapenilaian Nilai

1 2 3 4
Persepsisensori Terbatas Sangat Keterbata Tidakadaga
sepenuhny terbatas sanringan ngguan
a
Terus Sangatle Kadang* Jarangbasah
Kelembaban menerusba mbab basah
Integumen

sah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang * Lebihseringj
jalan alan
Mobilisasi Immobile Sangatter Keterbata Tidakadaket
sepenuh- batas sanringan erbatasan
nya
Sangatburu Kemungk adekuat Sangatbaik
Nutrisi k inantidak
adekuat
Gesekandanpergeseran Bermasalah Potensialbe Tidakmen
rmasalah imbulkan
masalah
NOTE: Pasiendengannilai total < 16 Total Nilai
makadapatdikatakanbahwapasienbere
sikomengalami decubitus (pressure
ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

- Lain – lain …………………………………………………

- Riwayat pertumbuhan dan Kekeringan kulit atau rambut
perkembangan fisik Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Hiperglikemia KGD …………mg/dL
Endokrin

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
PolidipsiPoliphagiPoliuri

- Lain – lain ……………………………….

……………………………….
- Persepsi klien terhadap Cemas dan takutdengan kekambuhan penyakit saat ini
penyakitnya Murung/diamGelisahTegang Marah
- Ekspresi klien terhadap Menangis
penyakitnya Kooperatif Tidak Kooperatif Curiga
Psikososial

- Reaksi saa tinteraksi Ada Tidak Ada

Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri Identitas Diri
- Gangguan konsepdiri
…………………………………………………..

- Lain-lain
 KebiasaanBeribadah
Spiritual - Sebelumsakit SeringKadang-kadangTidakpernah
- Selamasakit SeringKadang-kadangTidakpernah
Bantuan yang ………………………………………………………
diperlukanklienuntukmemenu …………………………………………………
hikebutuhanberibadah

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

RONTGEN
CT-SCAN
USG
EKG
PEMERIKSAAN LAB
 Pemeriksaan Lain.
Hasil :
Hbs Ag negatif
Darah lengkap
- Hemoglobin 12.2 g/dL - PCT 0.56 %
- Hemaokrit 37.9% - MPV 10.4 fL
- Eritrosit 4.61 x10^6/uL - PDW 10.8 fL
- Leukosit 10.81 x10^3/uL - Eosinofil % 0.1 %
- Trombosit 536 x10^3/uL - Basofil % 0.1 %
- MCV 82.2 fL - Neutrofil % 92.3 %
- MCH 26.5 pg - Limfosit % 4.5 %
- MCHC 32.2 g/dL - Monosit % 3.0 %
- RDW-CV 13.8 % - NLR 20.5
- RDW-SD 40.4 fL
Test faal hati test faal ginjal
- SGPT 5 U/L - ureum 146 mg/dL - asam urat 8.7 mg/dL
- SGOT 22 U/L - kreatinin 6.0 mg/dL
Test glukosa darah
- Glukosa darah acak 100 mg/dL

E. Penatalaksanaan
- pasang 02 NRBM 10 lpm
- injeksi RL 1 flash 7 tpm
- injeksi lasix 3x1 amp
- injeksi cefo 2x1 gr
- dripi dopamine 5 mcg
- drip NE 5 mcg

P/O Chana 1x1

F. Genogram

Ket:-lakilaki - perempuan

- meninggal - anak

Tanda Tangan Mahasiswa

HARTO WALUYO
NIM. 2021.04.180
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny M
No. Register : 05 52 95

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 Ds Penurunan curah jantung Infark kontraktilitas menurun
pasien mengatakan nyeri
dadanya terasa sesak
Disfungsi sistolik
Do
KU Lemah
Px tampak sesak px Kegagalan Jantung memompa darah
cenderung tidur
GCS 356
Suhu= 36.8 SPO2= 98 Penurunan volume darah yang di
Nadi= 88 x/mnt pompa (karbondioksida)
TD= 103/80 mmhG
RR= 24x/mnt Penurunan curah jantung

2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M
No. Register : 05 52 95

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
11/07/2022
1 Penurunan curah jantung b/d Disfungsi sistolik distolik 11 juli 2022
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M
No. Register : 05 55 92
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
11/ 1.
07/2 Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama - Dyspnew menurun Obervasi
022 1x 24 jam diharapkan Curah jantung terpenuhi Pernafasan cuping
hidung menurun Monitor pola nafas

Monitor bunyi nafas

- Frekuensi nafas membaik
- Kedalaman nafas
membaik
Teraupetik
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan semi fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Berikan bantuan oksigen

Edukasi
Anjurkan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada
kontraindikasi

Kolaborasi
Pemberian oksigen dan terapi sesuai anjuran dokter
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny M
No. Register : 05 52 95
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
11/07/2022 09.00 1
Obervasi

Monitor pola nafas

Monitor bunyi nafas

09.30
Teraupetik
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan semi fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Berikan bantuan oksigen
09.00
Edukasi
Anjurkan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada
kontraindikasi
09.10 Kolaborasi
Pemberian oksigen dan terapi sesuai anjuran dokter

17
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny M
No. Register : 05 52 95
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 S 11 Juli 2022
Pasien mengatakan sesak tapi
sudah berkurang

O
Pasien tampak sesak
Terpasang O2 NRBM 10 Lpm
TD : 110/80 mmhg
S : 36.6 derajat celcius
N : 80x/m
RR : 20 x/m
SpO2 100 %

A
Masalah teratasi sebgaian
P
Lanjutkan intervensi

18