FORM INDIKATOR PRIORITAS FIKS Edit

PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jl. Bung Karno No. 3 Pagutan – Mataram Telp. (0370) 640774 Fax. (0370) 646928
Website : www.rsudmataram.com Email : rsudmataram@mataramkota.go.id
FORM HARIAN INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS PELAYANAN SINDROMA CORONER AKUT
1. Presentase pasien Stemi yang Datang Dengan Onset < 12 Jam dan Presentase Terdiagnosis Stemi > 10 Menit
Terdiagnosis STEMI di IGD Onset Asal Pasien

No Nama Pasien Jenis Kelamin Usia (Tahun) RM Diagnosa Ket
< 10 menit > 10 menit < 12 Jam > 12 Jam Rujukan Non Rujukan
2. Presentase Pasien STEMI dengan Waktu Door In Door Out, Lama Waktu First medical Contac (FMC) dan Presentase Pasien STEMI di Terapi
Fibrinolitik
Waktu Di - Do Diagnosa to Needle

No. RM Jenis Terapi Reperfusi Waktu FMC - Reperfusi Ket.
≤ 10 menit ≥ 10 menit ≤ 10 menit ≥ 10 menit
FORMULIR ANGKA INSIDEN TERKAIT PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT
Unit : Bulan :
No Tanggal Ruangan Jumlah Obat Hight Alert Jumlah Kejadian Pemberian Obat High Alert
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Kepala ruangan perawatan/poli

……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.
……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.
FORMULIR PRESENTASI KEJADIAN PASIEN JATUH PASIEN STEMI
Unit : Bulan :
No Tanggal Nama Pasien Rekam Medis Tanggal/Jam Pasien Jatuh Tindakan Lanjut
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.
……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.
FORMULIR HARIAN INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS
Unit : IGD Bulan : APRIL
Tanggal
Numerator &
No Indikator N&D TOTAL
Denumerator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien STEMI

yang datang dan/ atau
dirujuk ke RSUD Kota
Mataram dengan onset
< 12 jam, terhitung
dari waktu awal
Prosentase pasien muncul gejala terberat
STEMI yang datang hingga pasien
1
dengan onset < 12 terdiagnosis STEMI di
jam RSUD Kota Mataram
N 0 0 1 1 2 0 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 17
Jumlah seluruh pasien

STEMI yang datang dan/
D
atau dirujuk ke RSUD
Kota Mataram
0 1 1 2 0 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Jumlah pasien STEMI

dengan waktu Door in
Prosentase pasien N
– Door out ≤ 30 menit
STEMI dengan dalam 1 bulan
waktu Door in –
2 1 1 2 2 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 14
Door out di fasilitas
kesehatan primer ≤
30 menit Jumlah pasien STEMI
yang dirujuk ke RSUD D
Kota Mataram
Total/ akumulatif
tenggang waktu pasien
STEMI rujukan sejak
FMC sampai saat wire N
Lama waktu mulai menembus lesi atau
First Medical Cont saat lytic bolus dalam
(FMC) sampai 1 bulan
3
Reperfusi pada
pasien STEMI
rujukan 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Lama waktu mulai
First Medical Cont
(FMC) sampai
3
Reperfusi pada
pasien STEMI
rujukan
Jumlah pasien STEMI

rujukan yang
dilakukan terapi
reperfusi
D 15' 10' 15'
Jumlah pasien yang

terdiagnosis STEMI ≥
Prosentase pasien 10 menit semenjak N
yang terlambat pasien masuk ke IGD
4 terdiagnosis STEMI RSUD Kota Mataram
di IGD RSUD Kota
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mataram
Total pasien STEMI di

RSUD Kota Mataram
D 0 1 1 2 0 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Jumlah pasein yang

Prosentase pasien mendapatkan terapi N
STEMI diterapi fibrinolitik ≤ 20 menit
Fibrinolitik dengan
5
Response Time
Diagnose to Needle Total pasien STEMI
≤20 menit yang mendapatkan terapi
fibrinolitik
D 1 1 1 3
Jumlah insiden akibat

penggunaan obat high
alert pada pasein
N
STEMI yang dirawat
di RSUD Kota
Angka kejadian Mataram
reaksi terhadap obat
6 high alert pada pasien
STEMI di RSUD
Kota Mataram Jumlah seluruh pasien
STEMI di RSUD Kota
Mataram yang
menerima terapi obat
high alert
D 17
Jumlah kejadian jatuh

pada pasien STEMI
N
yang dirawat di RSUD
Kota Mataram
Insiden jatuh pada
7
pasien STEMI

STEMI yang dirawat
di RSUD Kota
Mataram
D 17
……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.

Unit : IGD Bulan : MEI
Numerator & Tanggal

Denumerator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien STEMI
< 12 jam, terhitung
Prosentase pasien dari waktu awal
STEMI yang datang muncul gejala terberat
1 hingga pasien
dengan onset < 12
jam terdiagnosis STEMI di
RSUD Kota Mataram
N 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 9
D
Kota Mataram 2 1 1 1 1 1 1 2 1 11
Jumlah pasien STEMI
Prosentase pasien dengan waktu Door in
N
STEMI dengan – Door out ≤ 30 menit
waktu Door in – dalam 1 bulan 1 1 2
2
kesehatan primer ≤ Jumlah pasien STEMI
30 menit yang dirujuk ke RSUD D
Kota Mataram
Total/ akumulatif
STEMI rujukan sejak
Lama waktu mulai FMC sampai saat wire N
First Medical Cont menembus lesi atau
(FMC) sampai saat lytic bolus dalam
3
Reperfusi pada 1 bulan
pasien STEMI
rujukan
Jumlah pasien STEMI
rujukan yang
dilakukan terapi
reperfusi D 15' 10'
Jumlah pasien yang

Prosentase pasien terdiagnosis STEMI ≥
yang terlambat 10 menit semenjak N
4 terdiagnosis STEMI pasien masuk ke IGD
di IGD RSUD Kota RSUD Kota Mataram
Mataram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RSUD Kota Mataram D 2 1 1 1 1 1 1 2 1 11
Prosentase pasien Jumlah pasein yang
STEMI diterapi mendapatkan terapi N
Fibrinolitik dengan fibrinolitik ≤ 20 menit
5
Response Time Total pasien STEMI
Diagnose to Needle yang mendapatkan terapi
≤20 menit fibrinolitik D
alert pada pasein
N
STEMI yang dirawat
Angka kejadian
di RSUD Kota
Mataram
6 high alert pada pasien 0
STEMI di RSUD
STEMI di RSUD Kota
Mataram yang
high alert D 11

pada pasien STEMI
N
Insiden jatuh pada Kota Mataram
7 0
pasien STEMI
STEMI yang dirawat
di RSUD Kota
Mataram D 11

……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.

Unit : IGD Bulan : JUNI
Numerator & Tanggal

Denumerator
Numerator &
Denumerator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien STEMI

< 12 jam, terhitung
Prosentase pasien dari waktu awal
STEMI yang datang muncul gejala terberat
1 hingga pasien
dengan onset < 12
jam terdiagnosis STEMI di
RSUD Kota Mataram
N
D
Kota Mataram
Jumlah pasien STEMI

Prosentase pasien dengan waktu Door in
N
STEMI dengan – Door out ≤ 30 menit
waktu Door in – dalam 1 bulan
2
kesehatan primer ≤ Jumlah pasien STEMI
30 menit yang dirujuk ke RSUD D
Kota Mataram
Total/ akumulatif
STEMI rujukan sejak
Lama waktu mulai FMC sampai saat wire N
First Medical Cont menembus lesi atau
(FMC) sampai saat lytic bolus dalam
3
Reperfusi pada 1 bulan
pasien STEMI
rujukan
Jumlah pasien STEMI
rujukan yang
dilakukan terapi
reperfusi D
Jumlah pasien yang

Prosentase pasien terdiagnosis STEMI ≥
yang terlambat 10 menit semenjak N
4 terdiagnosis STEMI pasien masuk ke IGD
di IGD RSUD Kota RSUD Kota Mataram
Mataram
RSUD Kota Mataram D
Prosentase pasien Jumlah pasein yang
STEMI diterapi mendapatkan terapi N
Fibrinolitik dengan fibrinolitik ≤ 10 menit
5
Response Time Total pasien STEMI
Diagnose to Needle ≤ yang mendapatkan terapi
10 menit fibrinolitik D
alert pada pasein
N
STEMI yang dirawat
Angka kejadian
di RSUD Kota
Mataram
6 high alert pada pasien
STEMI di RSUD
STEMI di RSUD Kota
Mataram yang
high alert D

pada pasien STEMI
N
Insiden jatuh pada Kota Mataram
7
pasien STEMI
STEMI yang dirawat
di RSUD Kota
Mataram D

……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN
Unit : Bulan :
Tercapai Target
No Indikator Numerator Denumerator Hasil RTL
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.
……………….…………………………
(………………………………………..)
NIP.
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Unit : Bulan :
TGL/BLN TIPE INSIDEN

No INSIDEN
KPC KNC KTC KTD SENTINEL
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

……………….
…………………………
(………………………………………..
)
NIP.
1. Presentase Pasein Stemi yang Datang Dengan Onset < 12 Jam dan Presentase Terdiagnosis Stemi > 10 Menit
Terdiagnosis STEMI di IGD Onset Asal Pasien

No Nama Pasien Jenis Kelamin Usia (Tahun) RM Diagnosa Ket
< 10 menit > 10 menit < 12 Jam > 12 Jam Rujukan Non Rujukan

FORM INDIKATOR PRIORITAS FIKS Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM INDIKATOR PRIORITAS FIKS Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Terdiagnosis STEMI di IGD Onset Asal Pasien

Waktu Di - Do Diagnosa to Needle

FORMULIR ANGKA INSIDEN TERKAIT PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT

Kepala ruangan perawatan/poli

FORMULIR PRESENTASI KEJADIAN PASIEN JATUH PASIEN STEMI

Kepala ruangan perawatan/poli

FORMULIR HARIAN INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS

Unit : IGD Bulan : APRIL

Jumlah pasien STEMI

Jumlah seluruh pasien

Jumlah pasien STEMI

Jumlah pasien STEMI

Jumlah pasien yang

Total pasien STEMI di

Jumlah pasein yang

Jumlah insiden akibat

Jumlah kejadian jatuh

Jumlah seluruh pasien

PEMERINTAH KOTA MATARAM

FORMULIR HARIAN INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS

Unit : IGD Bulan : MEI

Numerator & Tanggal

Jumlah pasien yang

Jumlah kejadian jatuh

Kepala ruangan perawatan/poli

PEMERINTAH KOTA MATARAM

FORMULIR HARIAN INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS

Unit : IGD Bulan : JUNI

Numerator & Tanggal

Jumlah pasien STEMI

Jumlah pasien STEMI

Jumlah pasien yang

Jumlah kejadian jatuh

Kepala ruangan perawatan/poli

FORMULIR LAPORAN BULANAN

Kepala ruangan perawatan/poli

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TGL/BLN TIPE INSIDEN

Kepala ruangan perawatan/poli

Terdiagnosis STEMI di IGD Onset Asal Pasien

Anda mungkin juga menyukai