Nama : Alergi :
Tgl Lahir : No RM :
PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN ( PRMRJ )
NO Tanggal Diagnosa Pemeriksaan Terapi Keterangan/informasi lain TTD & nama
Kunjungan penunjang petugas
NB: -PRMRJ hanya berlaku bagi pasien kronis - disisi setiap kali kunjungan
Nama : Alergi :
Tgl Lahir : No RM :
PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN ( PRMRJ )
NO Tanggal Diagnosa Pemeriksaan Terapi Keterangan/informasi lain TTD & nama
Kunjungan penunjang petugas
NB: -PRMRJ hanya berlaku bagi pasien kronis - disisi setiap kali kunjungan