Anda di halaman 1dari 5

KLINIK UTAMA

PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA


JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli, Bobotsari, Purbalingga 533353
Telp 0281 758808 Email : pkumuh_pbg@yahoo.co.id
( RM.4)
NAMA : NO RM

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Tulis dengan Lengkap, Jelas dan terbaca


 Lihat halaman berikutnya
KLINIK UTAMA
PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli, Bobotsari, Purbalingga 533353
Telp 0281 758808 Email : pkumuh_pbg@yahoo.co.id

( RM.5)
NAMA : NO RM

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
No. Rontgen/tgl : ……………….......………...
Jenis Pemeriksaan : ……………….......………...
kV :…………....…….mA :………....... s : ….……..…..  Radiografer : …………….

No. Rontgen/tgl : ……………….......………...


Jenis Pemeriksaan : ……………….......………...
kV :……………....….mA :………....... s : ….……..…..  Radiografer : …………….

No. Rontgen/tgl : ……………….......………...


Jenis Pemeriksaan : ……………….......………...
kV :……………....….mA :………....... s : ….……..…..  Radiografer : …………….

No. Rontgen/tgl : ……………….......………...


Jenis Pemeriksaan : ……………….......………...
kV :…………....…….mA :………....... s : ….……..…..  Radiografer : …………….

HASIL TEMPLEKAN DISINI

 Tulis dengan lengkap, jelas dan terbaca


 Lihat halaman berikutnya
KLINIK UTAMA
PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli, Bobotsari, Purbalingga 533353
Telp 0281 758808 Email : pkumuh_pbg@yahoo.co.id

( RM.6)
NAMA : NO RM :

PEMERIKSAAN EKG

Keterangan :
KLINIK UTAMA
PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli, Bobotsari, Purbalingga 533353
Telp 0281 758808 Email : pkumuh_pbg@yahoo.co.id

R.2.a.3

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERAWATAN, PEMERIKSAAN PENUNJANG DLL.

Nama Pasien Bangsa/Kias


No. Register Dokter
Alamat : Desa : RT Kec :

Tgl Jenis Pelayanan Rincia Biaya Sub Total Total (Saldo)


1 2 3 4 5
KLINIK UTAMA
PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL. Kolonel Sugiri, Gandasuli, Bobotsari, Purbalingga 533353
Telp 0281 758808 Email : pkumuh_pbg@yahoo.co.id
R.2a.3
NAMA : NO RM :

DAFTAR PERINCIAN BAHAN OBAT, ALAT OBAT-OBATAN

Nama Pasien Umur : th


No. Register Kelas :
Alamat : Desa : RT Kec :

Tgl Obat Jumlah Harga Sub Total Total

Anda mungkin juga menyukai