RUMA H SAKIT UMUM PURWOGONDO

Jl. Puring KM.8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan,

Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776 Telp/Fax. (0287) 472588
e-mail : rsu.puwogondo@yahoo.co.id
Nama :
Ruang :
RM :
Alamat :

Nama DPJP: Jam: Tanggal:

VARIABEL VERIFIKASI KETERANGAN
YA TIDAK
DIAGNOSA

OBAT

LABORATORIUM

RONTGEN

EKG

USG

GIZI

FISIOTERAPI

BIAYA

LAIN LAIN

Kuwarasan,.............................
Case Manager

(................................................)

Keterangan : Bila sudah dilakukan atau belum ditandai dengan ceklist(v)

Keterangan: Untuk verifikasi kalau sdh atau

belum dilakukan dengan ceklist (v)