SKRINING AWAL PASIEN

UNTUK KEBUTUHAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN (MPP)

(Ceklist sesuai kebutuhan)

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :
Cedera Kepala Ringan (CKR) Apendisitis
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Tumor Mammae
Hernia Inguinalis Lateralis (HIL)
Ceklist Kriteria Pelayanan MPP
Penyakit beresiko tinggi (high Risk)
Potensial komplain
Pasien re-Admisi <3 Bulan dengan kasus yang sama
Kasus komplek (lebih 3 DPJP)
Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
Kasus melebihi rata-rata lama rawat (> LOS pada CP)
Kasus terminal
Keterangan : Jika terdapat 2 atau lebih dari kriteria di atas, maka konfirmasi ke MPP

Jambi, ………………………..
DiskriningOleh, Dikonfirmasi Oleh,
Karu / Ka.Tim Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

(…………………………….) (…………………………….)

RM.04.05.1/KMPP