PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINTAPURI DARUSSALAM
Alamat : Jalan Poros desa Cintapuri RT.002 , Kec. Cintapuri Darussalam
Kab. Banjar – Kalsel 70673

E : pkmcintapuri@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor: : 900.1.3.5/0 /PKM-CD/ V/2023

Kepada Yth,

Kepala BPKPAD
Kabupaten Banjar
Di-
Tempat

No Jenis Surat yang dikirim dan salinan dokumen Jenis Banyak Keterangan
yang akan diambil SPM

1. Jenis Surat yang dikirim terdiri dari kelengkapan LS 1 Berkas Disampaikan dengan hormat sebagai
dokumen persyaratan penerbitan SP2D : bahan seperlunya.
- SPP;
- SPM;
- Kelengkapan dokumen lainnya sesuai
ketentuan yang berlaku;
- Daftar terlampir

2. Pengambilan Salinan dokumen yang telah LS 1 dokumen

diterbitkan

Diterimatanggal : Martapura, 23 Mei 2023

Penerima, An. Kepala SKPD

Bendahara Pengeluaran pembantu
UPTD Puskesmas Cintapuri Darussalam

Nurul Citrawati,Amd.Keb
………………………………………… NIP. 19900105 201705 2 004

Petugas Pengantar Berkas/dokumen Petugas pengambilan salinan dokumen SP2D

Nama : Nurul Citrawati,Amd.Keb Nama : Nurul Citrawati,Amd.Keb

No.telp/HP : 081326828766 No.telp/HP : 081326828766
Tanggal : Tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CINTAPURI DARUSSALAM
Alamat : Jalan Poros desa Cintapuri RT.002 , Kec. Cintapuri Darussalam
Kab. Banjar – Kalsel 70673

E : pkmcintapuri@gmail.com

DAFTAR LAMPIRAN

Jenis
No Nomor SPM Tgl SPM Nilai Keterangan
SPM
1 Mei 2023 LS-4 Rp. 11.980.700,00

Jumlah Rp. 11.980.700,00

Cintapuri, 23 Mei 2023

An. Kepala SKPD

Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Cintapuri Darussalam

Nurul Citrawati,Amd.Keb
NIP. 19900105 201705 2 004