PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
Alamat : Jln.Raya Bojongterong Desa Mekarsari Kec. Agrabinta-Cianjur 43273
Email:puskesmasagrabinta01@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor: 1155/PKM-Agra/VIII/2020
Pekerjaan :
Pembelanjaan Printer

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ruslan Abdulgani, SKM

Jabatan : Pejabbat Pembantu Komitmen Pskesmas Agrbinta

Alamat Kantor : Jl. Raya Bojongterong Desa Mekarsari Kecamatan Agrabinta-Cianjur

Dalam hal ini mewakili pengguna barang/jasa pada Puskesmas Agrabinta selanjutnya disebut sebagai
pemesan;

Berdasarkan surat perintah kerja, nomor 1155/PKM-Agra/VI/2020 Tanggal 01 Juni 2020, bersama ini
memerintahkan:

Nama Penyedia : CV. Gigi Kukuh Pangestu Kukuh Pangestu

Alamat Kantor : Jl. Raya Cibeber No. 45 Cilaku – 43285

Yang dalam hal ini diwakili oleh : Hikmatiar

Jabatan : Direktur

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia:

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;

2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;
3. Waktu penyelesaian selama 30 (tiga puuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 01 September 2020;
4. Alamat penerimaan dan pemeriksaan barang di kantor inspector Daerah Kabupaten Cianjur;
5. Terhadap setiap kali keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyedia akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari nilai kontrak
sebelum PPN.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
Alamat : Jln.Raya Bojongterong Desa Mekarsari Kec. Agrabinta-Cianjur 43273
Email:puskesmasagrabinta01@gmail.com

Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 1155/PKM-Agra/VI/2020

Tanggal : Juni 2020

No Nama Barang Jumlah Harga (Rp.) Total Harga (Rp.)

1 Printer HP Deskj/3110 1 Unit 2.510.000 2.510.000

JUMLAH 2.510.000

Jumlah: Dua Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AGRABINTA
Alamat : Jln.Raya Bojongterong Desa Mekarsari Kec. Agrabinta-Cianjur 43273
Email:puskesmasagrabinta01@gmail.com

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN UJI FUNGSI HASIL PEKERJAAN JKN
INSPEKTORAT DAERAH KABUPATEN CIANJUR
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor: 1155/PKM-Agra/VI/2020

No Nama Barang Jumlah Harga (Rp.) Total Harga (Rp.)

1 Printer HP Deskj/3110 1 Unit 2.510.000 2.510.000

JUMLAH 2.510.000

Jumlah: Dua Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah