PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp. : (0532) 2031503 Faks. : (0532) 2031502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 800/ 7841 / KD.A

Paket Pekerjaan : Pengadaan Komputer

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF SUSANTO, SKM. M.Si
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Cilik Riwut II No. 210 Pangkalan Bun
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
Dengan ini memerintahkan :
Nama : YUSUP SUGIYARTA
Jabatan : Direktur CV. GRATIA COMPUTER
Alamat : Jl. Kawitan I No. 81 Pangkalan Bun
selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No. Nama Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Kuantitas
(Rp.) (Rp.)

1 Komputer 1 unit 11.000.000 11.000.000

Merk dan Type : LENOVO V50t
11HDS03H00 MINI TOWER, i3 –
10100 ( 4GB-1TB)

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) 11.000.000

TERBILANG : Sebelas Juta Rupiah

2. Tanggal barang diterima : Sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan pengadaan barang /jasa

4. Waktu penyelesaian : 20 (Dua Puluh) hari kalender

5. Tempat pelaksanaan pekerjaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Pekerjaan atau bagian tertentu
dari Nilai Pekerjaan sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan barang/jasa.

Pangkalan Bun, 25 Oktober 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. GRATIA COMPUTER KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YUSUP SUGIYARTA ARIF SUSANTO, SKM. M.Si

Direktur NIP. 19721216 199803 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp. : (0532) 2031503 Faks. : (0532) 2031502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 800/ 7842 / KD.A

Paket Pekerjaan : Pengadaan Notebook

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF SUSANTO, SKM. M.Si
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Cilik Riwut II No. 210 Pangkalan Bun
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
Dengan ini memerintahkan :
Nama : YUSUP SUGIYARTA
Jabatan : Direktur CV. GRATIA COMPUTER
Alamat : Jl. Kawitan I No. 81 Pangkalan Bun
selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No. Nama Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Kuantitas
(Rp.) (Rp.)

1 Notebook 3 unit 7,769,000 23,307,000

Merk dan Type : Dell Vostro 3405
AMD Ryzen 3 3250U/4GB/Ssd 256
Gb/14.0-inch FHD/Win10 Home
JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak) 23,307,000

TERBILANG : Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Tujuh Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : Sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan pengadaan barang /jasa

4. Waktu penyelesaian : 20 (Dua Puluh) hari kalender

5. Tempat pelaksanaan pekerjaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Pekerjaan atau bagian tertentu
dari Nilai Pekerjaan sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan barang/jasa.

Pangkalan Bun, 25 Oktober 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. GRATIA COMPUTER KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YUSUP SUGIYARTA ARIF SUSANTO, SKM. M.Si

Direktur NIP. 19721216 199803 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp. : (0532) 2031503 Faks. : (0532) 2031502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 800/ 7854 / KD.A

Paket Pekerjaan : Pengadaan Tablet PC

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARIF SUSANTO, SKM. M.Si
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Cilik Riwut II No. 210 Pangkalan Bun
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
Dengan ini memerintahkan :
Nama : YUSUP SUGIYARTA
Jabatan : Direktur CV. GRATIA COMPUTER
Alamat : Jl. Kawitan I No. 81 Pangkalan Bun
selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No. Nama Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Kuantitas
(Rp.) (Rp.)

1 PC Tablet 1 unit 13,300,000 13,300,000

Merk dan Type : Zyrex Confidante
[Snapdragon
850/12,3"/8GB/128GB/Adreno430/4G
LTE/W10]
JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak)

TERBILANG : Tiga Belas Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

2. Tanggal barang diterima : Sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan pengadaan barang /jasa

4. Waktu penyelesaian : 20 (Dua Puluh) hari kalender

5. Tempat pelaksanaan pekerjaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat

6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Pekerjaan atau bagian tertentu
dari Nilai Pekerjaan sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan barang/jasa.

Pangkalan Bun, 25 Oktober 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. GRATIA COMPUTER KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YUSUP SUGIYARTA ARIF SUSANTO, SKM. M.Si

Direktur NIP. 19721216 199803 1 00
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp. : (0532) 2031503 Faks. : (0532) 2031502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN KOMPUTER PC DEKSTOP
Nomor : 800/ /KD.A

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ,kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ARIF SUSANTO, SKM.M.Si
NIP : 19721216 199803 1 005
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
Jl. Cilik Riwut II No. 210 telp 0532-20313503
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : YUSUP SUGIYARTA
Jabatan : Direktur
Alamat : CV. Gratia Computer
Jl.Kawitan I No. 81, Kel. Sidorejo, Kec. Arut Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 800/7841/KD.A tanggal 25 Oktober 2021 perihal

Pekerjaan Pengadaan Komputer PC Dekstop di Dinas Kesehatan.
Secara bersama-sama menyatakan hal-hal berikut :
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan Komputer PC Dekstop di
Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan spesifikasi dari pihak pertama.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan tersebut dari pihak kedua

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Gratia Computer KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YUSUP SUGIYARTA ARIF SUSANTO, SKM.M.Si

Direktur NIP. 19721216 199803 1 005

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Pekerjaan : Pengadaan Komputer PC Dekstop
Nomor : 800/ /KD.A

Jumlah (Kuantitas) Barang /

Volume)*
Jenis Barang/ Spesifikasi Bobot
No Surat KET
barang/ Uraian Pekerjaan )* Addend Terpasang/ (%)
Pesanan
um terlaksana
/ SPK
  Belanja Modal Komputer            
Pengadaan Komputer 1 unit - 1 unit 100% -
Merk dan Type :
LENOVO V50t 11HDS03H00
MINI TOWER
Intel® Processor i3-10100 (6M
Cache, Proc Base Freq 3.60
GHz), 4GB DDR4 (Max.32GB, 2
DIMM Slots), 1TB HDD SATA
7200 rpm,Keyboard, USB
Optical Mouse, Serial Port,
DVDRW Multiburner, Intel
UHD Graphics, Gigabit
Ethernet, Win10Home +
ThinkVision S22e-20 21.5inch
Monitor Monitor, Built in WIFI.,
Years On Site Warranty

Hasil Pemeriksaan oleh PPHP :

No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )*
1 Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai
2 Jumlah / Volume Sesuai/Tidak Sesuai
3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/Tidak Sesuai
4 Lokasi Sesuai/Tidak Sesuai
5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai
KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK
Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu) :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Ktw. Barat

ARIF SUSANTO, SKM.M.Si

NIP. 19721216 199803 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp. : (0532) 2031503 Faks. : (0532) 2031502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN NOTEBOOK
Nomor : 800/ /KD.A

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ,kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : ARIF SUSANTO, SKM.M.Si
NIP : 19721216 199803 1 005
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
Jl. Cilik Riwut II No. 210 telp 0532-20313503
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
4. Nama : YUSUP SUGIYARTA
Jabatan : Direktur
Alamat : CV. Gratia Computer
Jl.Kawitan I No. 81, Kel. Sidorejo, Kec. Arut Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 800/7842/KD.A tanggal 25 Oktober 2021 perihal

Pekerjaan Pengadaan Notebook di Dinas Kesehatan.
Secara bersama-sama menyatakan hal-hal berikut :
3. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan Notebook di Dinas
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan spesifikasi dari pihak pertama.
4. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan tersebut dari pihak kedua

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Gratia Computer KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YUSUP SUGIYARTA ARIF SUSANTO, SKM.M.Si

Direktur NIP. 19721216 199803 1 005

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Pekerjaan : Pengadaan Komputer PC Dekstop
Nomor : 800/4663/KD.A

Jumlah (Kuantitas) Barang /

Volume)*
Jenis Barang/ Spesifikasi Bobot
No Surat KET
barang/ Uraian Pekerjaan )* Addend Terpasang/ (%)
Pesanan
um terlaksana
/ SPK
  Belanja Modal Komputer            
Pengadaan Notebook 3 unit - 3 unit 100% -
Merk dan Type :
Notebook DELL Vostro 3405
(Ryzen 3-3250U
4GB (1x4GB) DDR4 2400MHz
256 GB SSD
Integrated graphics with AMD
APU
802.11ac 1x1 WiFi and
Bluetooth
Windows 10 Home Single
Language English

Hasil Pemeriksaan oleh PPHP :

No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )*
1 Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai
2 Jumlah / Volume Sesuai/Tidak Sesuai
3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/Tidak Sesuai
4 Lokasi Sesuai/Tidak Sesuai
5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai
KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK
Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu) :
4. ……………………………………………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………………………………………

6. ……………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Ktw. Barat

ARIF SUSANTO, SKM.M.Si

NIP. 19721216 199803 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jalan Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun Kalimantan Tengah 74112
Telp. : (0532) 2031503 Faks. : (0532) 2031502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN TABLET PC
Nomor : 800/ /KD.A

Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ,kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
5. Nama : ARIF SUSANTO, SKM.M.Si
NIP : 19721216 199803 1 005
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
Jl. Cilik Riwut II No. 210 telp 0532-20313503
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
6. Nama : YUSUP SUGIYARTA
Jabatan : Direktur
Alamat : CV. Gratia Computer
Jl.Kawitan I No. 81, Kel. Sidorejo, Kec. Arut Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 800/7854/KD.A tanggal 25 Oktober 2021 perihal

Pekerjaan Pengadaan Tablet PC di Dinas Kesehatan.
Secara bersama-sama menyatakan hal-hal berikut :
5. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan Tablet PC di Dinas
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan spesifikasi dari pihak pertama.
6. PIHAK PERTAMA telah menerima pekerjaan tersebut dari pihak kedua

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Gratia Computer KUASA PENGGUNA ANGGARAN

YUSUP SUGIYARTA ARIF SUSANTO, SKM.M.Si

Direktur NIP. 19721216 199803 1 005

Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Pekerjaan : Pengadaan Tablet PC
Nomor : 800/4663/KD.A

Jumlah (Kuantitas) Barang /

Volume)*
Jenis Barang/ Spesifikasi Bobot
No Surat KET
barang/ Uraian Pekerjaan )* Addend Terpasang/ (%)
Pesanan
um terlaksana
/ SPK
  Belanja Modal Komputer            
Pengadaan Tablet PC 1 unit - 1 unit 100% -
Merk dan Type : Zyrex
Confidante [Snapdragon
850/12,3"/8GB/128GB/
Adreno430/4G LTE/W10]
Resolution 2880*1920 2K IPS
Panel
Touch Module 10 Points Multi-
Touch G + FF
Camera Front 5.0 MP, Rear
13.0 MP
WIFI Module WIFI
802.11ac/b/g/n (Dual Band)
BT Module Bluetooth 5.0
Ports Mini-SD Port, Micro-SIM
Port, 3.5mm Headphone Jack,
USB 3.0 (Type-C) Port x1, DC-
In
Battery 4000mAH, 38Wh

Hasil Pemeriksaan oleh PPHP :

No Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan )*
1 Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai
2 Jumlah / Volume Sesuai/Tidak Sesuai
3 Waktu Pelaksanaan Sesuai/Tidak Sesuai
4 Lokasi Sesuai/Tidak Sesuai
5 Fungsi Pekerjaan Sesuai/Tidak Sesuai
KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK
Catatan oleh PPHP atas hasil pemeriksaan (diisi bila perlu) :
7. ……………………………………………………………………………………………………………………

8. ……………………………………………………………………………………………………………………

9. ……………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Ktw. Barat

ARIF SUSANTO, SKM.M.Si

NIP. 19721216 199803 1 005