DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU

JL. Kanal Batang Hari RT 010 RK. 03 Kampung Batang Hari
Kecamatan Rawa Pitu KabupatenTulang Bawang Kode Pos 34595
Email : rawapitupuskesmas@gmail.com

Rawa Pitu, …………. 2018

Nomor : /TU-ND/PKM-RIRP/VI/2018 Kepada Yth,

Lampiran : 2 Bendahara Barang UPTD
Perihal : Permintaan alat medis dan non medis Puskesmas Rawat Inap
Rawa Pitu
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Berkaitan dengan peningkatan pelayanan kesehatan di ruang GUDANG OBAT kami mengajukan

permohonan permintaan barang kepada Bendahara Barang . dalam hal ini daftar permintaan barang

kami lampirkan.

Demikian pengajuan ini kami buat , atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rawa Pitu

Nusirwan , SKM,SKep,M.Kes
NIP. 197405221995021002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
JL. Kanal Batang Hari RT 010 RK. 03 Kampung Batang Hari
Kecamatan Rawa Pitu KabupatenTulang Bawang Kode Pos 34595
Email : rawapitupuskesmas@gmail.com

Daftara permintaan barang Ruang UGD

N Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rawa Pitu Rawa Pitu …………………….2018

Yang mengajukan permintaan

Nusirwan , SKM,SKep,M.Kes (…………………………………)

NIP. 197405221995021002

BERITA ACARA PENGELUARAN BARANG

NOMOR:……./PKM-RP/INV/…../…../2018

Pada hari ini …………. Tanggal…….. bulan……….. tahun……….kami yang bertanda tanggan
dibabah ini
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
JL. Kanal Batang Hari RT 010 RK. 03 Kampung Batang Hari
Kecamatan Rawa Pitu KabupatenTulang Bawang Kode Pos 34595
Email : rawapitupuskesmas@gmail.com

Nama :
NIP :
Jabatan :
Telah menyerahkan barang persedian dari gudang /tempat penyimpanan PKM Rawat Inap Rawa
Pitu kepada pemakai barang dibawah ini
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demikian berita acara pengeluaran barang ini di buat dengan sebenernya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang menerima barang Rawa pitu…………...2018

Yang menyerahkan barang

Bendahara barang

(………………………..) (……………………………)

FOM PENGEMBALIAN BARANG

NOMOR:……./PKM-RP/INV/…../…../2018
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
JL. Kanal Batang Hari RT 010 RK. 03 Kampung Batang Hari
Kecamatan Rawa Pitu KabupatenTulang Bawang Kode Pos 34595
Email : rawapitupuskesmas@gmail.com

Unit kerja :
Tanggal :

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Jumlah Keteranga

satuan (RP) n
(RP)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Rawa Pitu Rawa Pitu …………………….2018

Yang mengembalikan permintaan

Nusirwan , SKM,SKep,M.Kes (…………………………………)

NIP. 197405221995021002

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

NOMOR:……./PKM-RP/INV/…../…../2018

Pada hari ini …………. Tanggal…….. bulan……….. tahun……….kami yang bertanda tanggan
dibabah ini
Nama :
NIP :
Jabatan :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
JL. Kanal Batang Hari RT 010 RK. 03 Kampung Batang Hari
Kecamatan Rawa Pitu KabupatenTulang Bawang Kode Pos 34595
Email : rawapitupuskesmas@gmail.com

Telah mengembalika barang yang di terima dikarenakan sudah tidak terpakai atau rusak kepada
bendahara barang.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dan telah di periksa secara lengkap dengan rincian sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demikian berita acara pengembalian barang ini di buat dengan sebenernya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang menerima barang Rawa pitu…………...2018

Bendahara barang Yang menyerahkan barang

(………………………..) (……………………………)