Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08060106 - RAWA PITU

No Kunjungan: 080601060721P000437

Nomor Rekam Medis : 15418 Tanggal Lahir : 01/11/2002

Nomor Kartu Peserta : 0000353926899 Umur : 18 tahun 8 bulan 29 hari

NIK : 1805220111020001 Tanggal Pelayanan : 30/07/2021

Nama : NUR HASAN Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : RAWA PITU SP 2 JL.

Nomor HP : 085379190845

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NUR HASAN

No telp yang dapat dihubungi:

30/08/2021 11:54:29