Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08060106 - RAWA PITU

No Kunjungan: 080601060821P000206

Nomor Rekam Medis : 21321 Tanggal Lahir : 15/03/1951

Nomor Kartu Peserta : 0000353850906 Umur : 70 tahun 5 bulan 5 hari

NIK : 1805065503510002 Tanggal Pelayanan : 20/08/2021

Nama : MARIA MARGARETA MARIKEM Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MEKAR AJI

Nomor HP : 082390448738

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MARIA MARGARETA MARIKEM

No telp yang dapat dihubungi:

30/08/2021 11:43:36