Form Monev Gema Cermat

FORM MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN GERAKAN MASYARAKAT CERDAS MENGGUNAKAN OBAT (GEMA CERMAT)

DINAS KESEHATAN PROVINSI
Provinsi
Nama Provinsi : .............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................
Telp/HP : ............................................................
Tanggal Pengisian Kuesioner : .............................................................
Nama responden : .............................................................
Jabatan responden : .............................................................
NO URAIAN
I PERENCANAAN
1 Dasar hukum penyusunan perencanaan kegiatan GeMa CerMat:

Instruksi/Peraturan/SK/SE Gubernur
Instruksi/SK/SE Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
SE Ketua Organisasi Profesi Tingkat Provinsi
Lainnya, sebutkan ...........
2 Unit yang bertanggung jawab sebagai koordinator kegiatan GeMa CerMat:

Bidang/Seksi Promkes
Bidang/Seksi Farmasi
UPT/Instalasi Farmasi Provinsi
3 Peran Dinas Kesehatan Provinsi dalam kegiatan GeMa CerMat (jawaban bisa lebih dari 1):
Sosialisasi/Advokasi
Koordinasi
Fasilitasi (anggaran/SDM/pelatihan/sarana,dll)
Pembinaan
Edukasi dan Pemberdayaan Masyarakat
Pemantauan dan Evaluasi
4 Sasaran kegiatan GeMa CerMat meliputi:

Institusi/lembaga pemerintah, sebutkan …..
Institusi/Lembaga Swasta, sebutkan ….
Organisasi Profesi, sebutkan ….
Organisasi/Kelompok Masyarakat, sebutkan….
5 Sumber daya untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat di Provinsi:

Anggaran
SDM/tim pelaksana
Paket obat untuk CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)
Media KIE (Komunikasi Informasi Edukasi)
Ruang Pertemuan
6 Sumber daya dari Dinkes Provinsi untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat di Kabupaten/Kota:
Anggaran
Media KIE (komunikasi Informasi Edukasi)
Ruang Pertemuan

NO URAIAN
7 Sumber dana untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat:

APBN/Dekonsentrasi
APBD Provinsi
BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)
8 Kegiatan GeMa CerMat tercantum dalam dokumen perencanaan dan anggaran:

RENSTRA (Rencana Strategis)
RENJA (Rencana Kerja)
RKA/RKAKL (Rencana Kerja Anggaran)
DPA (Dokumen Pelaksanaan Anggaran)
DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran)
II STRATEGI PELAKSANAAN GEMA CERMAT

1 Dilakukan pencanangan GeMa CerMat di tingkat provinsi oleh:
Gubernur
Walikota/Bupati
Anggota DPR/DPRD
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2 Advokasi/sosialisasi kepada stakeholder:

Institusi/lembaga pemerintah, sebutkan …..
Institusi/Lembaga Swasta, sebutkan ….
Organisasi Profesi, sebutkan ….
Organisasi/Kelompok Masyarakat, sebutkan….
Lainnya, sebutkan …
3 Metode edukasi dan pemberdayaan masyarakat:

CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya
Ceramah dan tanya jawab/orasi
Diskusi terbuka/talk show

Konseling
Penampilan seni
Permainan interaktif
4 Materi edukasi dan pemberdayaan masyarakat:

Tanya Lima O
DAGUSIBU
Penggunaan Antibiotik Bijak
Materi lainnya, sebutkan .........
5 Bentuk materi KIE yang dibuat oleh Dinkes Provinsi berupa:

Cetak (leaflet/poster/stiker/banner/spanduk/buku saku,dll))
Elektronik (video, rekaman audio,dll)
Akun media sosial/blog/website/youtube chanel
6 Sosialisasi dilakukan melalui:
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan .......

Media cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ......
Media sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan .......
Kampanye di area publik

NO URAIAN
7 Pelaksana rekruitmen/pembekalan Agent of Change (AoC)

Kementerian Kesehatan RI
Dinas Kesehatan Provinsi
Organisasi Profesi Kesehatan
III MONITORING DAN EVALUASI

1 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
a. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut (RTL) melibatkan:
Unit lain di Dinas Kesehatan Provinsi (lintas program)
OPD selain Dinas Kesehatan
Organisasi kemasyarakatan/kewanitaan/kepemudaan
Institusi lainnya , sebutkan ….
b. Komponen Tindak Lanjut terdiri dari:

Uraian/sasaran/target/jadwal/materi kegiatan
Sumber dan estimasi anggaran (RAB)
Roadmap atau rencana aksi pelaksanaan kegiatan
c. Penanggung jawab (PJ) pelaksanaan kegiatan tindak lanjut:

Dinas Kesehatan Propinsi
Organisasi Perangkat Daerah (OPD) selain Dinas Kesehatan

Institusi lainnya, sebutkan ….
2 Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi meliputi:

Pretest - posttest
Analisis hasil pretest - posttest
Laporan hasil pretest- posttest
3 Metode evaluasi dampak (Perubahan Perilaku)

Wawancara mendalam
Wawancara dengan menggunakan kuesioner

Survey online
Focus Group Discussion
Observasi
IV CAPAIAN INDIKATOR (tidak tercapai=0, tercapai < 25 %=1; 25 - 49,9 % = 2; 50 - 74,9 % = 3; >75
1 Cakupan Wilayah:
Yaitu jumlah wilayah kerja (Kab/Kota) yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat dalam
tahun berjalan dibagi dengan jumlah wilayah kerja seluruhnya dikalikan 100%.
Cakupan Wilayah (%) =
Kab/Kota yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat

di satu wilayah kerja dalam tahun berjalan
----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah Kab/Kota seluruhnya di satu wilayah kerja dalam tahun berjalan yang sama
NO URAIAN
..................
Cakupan Wilayah .......... % = ------------- X 100%
..................
2 Cakupan Apoteker Agent of Change (AoC) yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat:
Yaitu jumlah apoteker yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dan aktif dalam
melaksanakan kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun berjalan dibagi
dengan jumlah seluruh apoteker yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat pada
tahun yang sama di satu wilayah kerja kali 100%.
Cakupan Apoteker Agent Of Change/AoC yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat (%)
Jumlah apoteker AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi
GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh apoteker yang telah mengikuti pembekalan sebagai AoC
di tingkat provinsi dalam kurun waktu yang sama *tahun anggaran
..................
Cakupan Apoteker AoC .......... % = ------------- X 100%
yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat ..................
3 Cakupan TTK Agent of Change (AoC) yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat:
Yaitu jumlah TTK yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dan aktif dalam
kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun berjalan dibagi dengan seluruh
TTK yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat pada tahun yang sama di satu
wilayah kerja kali 100%.
Cakupan TTK Agent Of Change/AoC yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat (%) =
Jumlah TTK AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh TTK yang telah mengikuti pembekalan sebagai AoC
di tingkat provinsi dalam tahun berjalan yang sama *tahun anggaran
..................
Cakupan TTK AoC yang aktif .......... % = ------------- X 100%
dalam edukasi GeMa CerMat ..................
4 Cakupan Tenaga Kesehatan Lain Agent of Change (AoC) yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat:
Yaitu jumlah Tenaga Kesehatan Lain yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dan
aktif dalam kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun berjalan dibagi dengan
seluruh Tenaga Kesehatan Lain yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat pada
Cakupan Nakes lain Agent Of Change/AoC yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat (%) =
Jumlah Nakes lain AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh Nakes yang telah mengikuti pembekalan sebagai AoC
di tingkat provinsi dalam tahun berjalan yang sama
..................
Cakupan Nakes Lain AoC yang aktif .......... % = ------------- X 100%
5 Cakupan Masyarakat:
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti kegiatan edukasi
GeMa CerMat di provinsi tersebut dalam tahun berjalan dikalikan100%.
Cakupan Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti edukasi GeMa CerMat
di tingkat provinsi dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh masyarakat (usia >15 tahun)
..................
Cakupan Masyarakat .......... % = ------------- X 100%
..................
6 Persentase Perubahan Prilaku Masyarakat:

Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami perubahan perilaku
setelah 3 bulan mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di provinsi tersebut dalam tahun
berjalan dikalikan100%.
NO URAIAN
Persentase Perubahan Prilaku Masyarakat (%) =
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami perubahan perilaku setelah 3
bulan mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat provinsi dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh masyarakat (usia >15 tahun) yang telah mengikuti edukasi dan dievaluasi
..................
Persentase Perubahan Prilaku Masyarakat .......... % = ------------- X 100%
..................
V KEGIATAN INOVASI:
VI KENDALA/MASALAH:
VII SARAN & MASUKAN:
...................,..........,...........20.....
Petugas Monitoring & Evaluasi Responden
(...........................) (...........................)
Ya/ 100 Nilai Skor (total 100)
Tidak 10 10 I
II
1.5 1.5 III
0.6 IV
0.5 V
0.3 VII
0.1
1 1.0
1
1
1
1
1 1.0
0.1
0.1
0.2
0.2
0.2
0.2
3 1 1.0
0.3
0.3
0.2
0.2
2 1 1.0
0.2
0.2
0.2
0.2
0.1
0.1
1 1.0
0.3
0.3
0.2
0.1
0.1
3 1 1.0
0.3
0.3
0.3
0.1
3 1.5 1.5
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
25 25
3 3.0
1
0.6
0.6
0.6
0.2
3 3.0
0.7
0.7
0.7
0.7
0.2
6 6.0
1.2
1.0
1.0
0.8
0.8
1.0
0.2
3 3.0
0.9
0.9
0.9
0.3
3 3.0
0.9
0.9
0.9
0.3
4 4.0
1.0
1.0
1.0
0.8
0.2
3 3.0
1.0
1.0
0.8
0.2
20 20
10 10
0.9
0.8
0.8
0.8
0.2
0.9
0.9
0.9
0.2
0.9
0.9
0.8
0.8
0.2
5 5.0
2.0
1.8
1.0
0.2
5 5.0
1.0
1.0
1.0
0.9
0.9
0.2
24 24
4
4
20 20
20
1 1
1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Nama Kab/Kota, Provinsi : .............................................................

Kabupaten
Alamat : ..............................................................
..............................................................
Telp/HP : ............................................................
Nama responden : .............................................................
Jabatan responden : .............................................................
NO URAIAN
I PERENCANAAN
1 Dasar hukum penyusunan perencanaan kegiatan GeMa CerMat:

Instruksi/SK/SE Walikota/Bupati
Instruksi/SK/SE Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
SE Ketua Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kota
2 Unit yang bertanggung jawab sebagai koordinator kegiatan GeMa CerMat:

Bidang/Seksi Promkes
Bidang/Seksi Farmasi
UPT/Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota
3 Peran Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam kegiatan GeMa CerMat (jawaban bisa lebih dari 1):
Sosialisasi/Advokasi
Koordinasi
Fasilitasi (anggaran/SDM/pelatihan/sarana,dll)
Pembinaan
Edukasi dan Pemberdayaan Masyarakat
Pemantauan dan Evaluasi

Institusi/lembaga pemerintah, sebutkan …
NO URAIAN
Institusi/Lembaga Swasta, sebutkan …
Organisasi Profesi, sebutkan …
Organisasi/Kelompok Masyarakat, sebutkan…
5 Sumber daya untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat di Kabupaten/Kota:

Anggaran
SDM/tim pelaksana
Media KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)
Ruang Pertemuan
6 Sumber daya dari Dinkes Kab/Kota untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat di
Puskesmas/Apotek/Rumah Sakit:
Anggaran
Paket obat untuk CBIA
Media KIE
Ruang Pertemuan

APBD Kab/Kota
BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)
Dana Desa
8 Kegiatan GeMa CerMat tercantum dalam dokumen perencanaan dan anggaran:

RENSTRA (Rencana Strategis)
RENJA (Rencana Kerja)
RKA/RKAKL (Rencana Kerja Anggaran)
DPA (Dokumen Pelaksanaan Anggaran)
DIPA (Daftar Pelaksanaan Isian Anggaran)

1 Dilakukan pencanangan GeMa CerMat di tingkat Kab/Kota oleh:
Walikota/Bupati
NO URAIAN
Anggota DPR/DPRD
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota
2 Advokasi/sosialisasi kepada stakeholder:

Institusi/lembaga pemerintah, sebutkan …
Institusi/Lembaga Swasta, sebutkan …
Organisasi Profesi, sebutkan …
Organisasi/Kelompok Masyarakat, sebutkan…
Lainnya, sebutkan…

Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya
Ceramah dan tanya jawab/orasi
Diskusi terbuka/talk show
Konseling
Penampilan seni
Permainan interaktif

Tanya Lima O
DAGUSIBU
5 Bentuk materi KIE yang dibuat oleh Dinkes Kab/Kota berupa:
Cetak (leaflet/poster/stiker/banner/spanduk/buku saku,dll)

Elektronik (video, rekaman audio,dll)
Akun media sosial/blog/website/youtube chanel

NO URAIAN
7 Pelaksana rekruitmen/pembekalan Agent of Change (AoC)

Kementerian Kesehatan RI
Dinas Kesehatan Provinsi
Dinas Kesehatan Kab/Kota

1 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
Unit lain di Dinas Kesehatan Kab/Kota (lintas program)
OPD selain Dinas Kesehatan

Uraian/sasaran/target/jadwal/materi kegiatan
Sumber dan estimasi anggaran (RAB)
Roadmap atau rencana aksi pelaksanaan kegiatan
c. Penanggungjawab (PJ) pelaksana kegiatan tindak lanjut:

Dinas Kesehatan Kab/Kota

NO URAIAN
Pretest - posttest
3 Metode evaluasi dampak (Perubahan Perilaku)

Wawancara mendalam
Survey online
Observasi
IV CAPAIAN INDIKATOR (tidak tercapai=0, tercapai < 25 %=1; 25 - 49,9 % = 2; 50 - 74,9 % = 3; >7
1 Cakupan Wilayah:
Yaitu jumlah wilayah kerja (Kecamatan) yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat dalam
tahun berjalan dibagi dengan jumlah wilayah kerja seluruhnya dikalikan 100%.
Cakupan Wilayah (%) =
Kecamatan yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat

di satu wilayah kerja dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah Kecamatan seluruhnya di satu wilayah kerja dalam tahun berjalan yang sama
..................
Cakupan Wilayah .......... % = ------------- X 100%
..................
2 Cakupan Apoteker Agent of Change (AoC) yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat:
Yaitu jumlah apoteker yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dan aktif dalam
melaksanakan kegiatan edukasi GeMa CerMat di kab/kota dalam tahun berjalan dibagi dengan
jumlah seluruh apoteker yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat pada tahun yang
sama di satu wilayah kerja kali 100%.
Cakupan Apoteker Agent Of Change/AoC (%) =

Jumlah Apoteker AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi
GeMa CerMat di satu wilayah kerja dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh apoteker yang telah mengikuti pembekalan sebagai AoC
di tingkat Kab/Kota dalam kurun waktu yang sama
NO URAIAN
..................
Cakupan Apoteker AoC .......... % = ------------- X 100%
3 Cakupan TTK Agent of Change (AoC) yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat:
Yaitu jumlah TTK yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dan aktif dalam
kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat kab/kota dalam tahun berjalan dibagi dengan TTK
seluruhnya yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat pada tahun yang sama di satu
wilayah kerja kali 100%.
Cakupan TTK Agent Of Change/AoC (%) =
Jumlah TTK AoC GeMa CerMat aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi
GeMa CerMat di tingkat Kab/Kota dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh TTK yang telah mengikuti pembekalan sebagai AoC
di tingkat Kab/Kota dalam kurun waktu yang sama
..................
Cakupan TTK AoC .......... % = ------------- X 100%
4 Cakupan Tenaga Kesehatan Lain Agent of Change (AoC) yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat:
Yaitu jumlah Tenaga Kesehatan Lain yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat dan
aktif dalam kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat kab/kota dalam tahun berjalan dibagi dengan
seluruh Tenaga Kesehatan Lain yang mengikuti pembekalan sebagai AoC GeMa CerMat pada
Cakupan Nakes lain Agent Of Change/AoC yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat (%) =
Jumlah Nakes lain AoC GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi
GeMa CerMat di tingkat kab/kota dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh Nakes yang telah mengikuti pembekalan sebagai AoC
di tingkat kab/kota dalam tahun berjalan yang sama
..................
Cakupan Nakes Lain AoC yang aktif .......... % = ------------- X 100%
Yaitu Jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti kegiatan edukasi
GeMa CerMat di satu wilayah kerja dalam tahun berjalan dikalikan100%.
NO URAIAN
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti edukasi GeMa CerMat
di tingkat Kab/Kota dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah masyarakat (usia>15 tahun)
di tingkat kab/kota dalam kurun waktu yang sama
..................
..................

Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami perubahan perilaku
setelah 3 bulan mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di provinsi tersebut dalam tahun
berjalan dikalikan100%.

Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami perubahan perilaku setelah 3
bulan mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di tingkat Kab/Kota dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X
100%
Jumlah seluruh masyarakat (usia >15 tahun) yang telah mengikuti edukasi dan dievaluasi di
tingkat kab/kota dalam tahun berjalan yang sama
..................
..................
V KEGIATAN INOVASI:
VI KENDALA/MASALAH:
NO URAIAN
...................,..........,...........20.....
(...........................) (...........................)
Ya/ 100 Nilai Skor (total 100) 100
Tidak 10 10 I PERENCANAAN 10
II STRATEGI PELAKSANAAN GEMA CERMAT 25
1.5 1.5 III MONITORING DAN EVALUASI 20
0.6 IV CAPAIAN INDIKATOR 24
0.5 V KEGIATAN INOVASI 20
0.3 VII SARAN & MASUKAN 1

0.1
1 1.0
1
1
1
1
1 1.0
0.1
0.1
0.2
0.2
0.2
0.2
3 1 1.0
0.3
0.3
0.2
0.2
2 1 1.0
0.2
0.2
0.2
0.2
0.1
0.1
1 1.0
0.3
0.3
0.2
0.1
0.1
3 1 1.0
0.3
0.3
0.3
0.1
3 1.5 1.5
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
25 25
3 3.0
1
1
0.8
0.2
3 3.0
0.7
0.7
0.7
0.7
0.2
6 6.0
1.2
1.0
1.0
0.8
0.8
1.0
0.2
3 3.0
0.9
0.9
0.9
0.3
3 3.0
0.9
0.9
0.9
0.3
4 4.0
1.0
1.0
1.0
0.8
0.2
3 3.0
1.0
1.0
0.8
0.2
20 20
10 10
0.9
0.8
0.8
0.8
0.2
0.9
0.9
0.9
0.2
0.9
0.9
0.8
0.8
0.2
5 5.0
2.0
1.8
1.0
0.2
5 5.0
1.0
1.0
1.0
0.9
0.9
0.2
24 24
4
4
20 20
20
1 1
1

MASTER OF AGENT OF CHANGE/AGENT OF CHANGE (MAOC/AOC)
Nama AoC/MAoC : ..............................................................

MAOC/AOC
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................
Tempat Praktek/Tugas : ..............................................................
Telp/HP : ............................................................
NO URAIAN
I PERENCANAAN
1 Dasar hukum penunjukan sebagai AoC GeMa CerMat:

SK Gubernur/Bupati/Walikota
SK Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota
SK Ketua Organisasi Profesi
2 Unit/organisasi yang diajak kerjasama dalam pelaksanaan kegiatan GeMa CerMat:

Unit Promkes Puskesmas/Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Kab/Kota
Tim/Penanggung Jawab Posyandu
Organisasi atau Kelompok Kemasyarakatan/Kewanitaan/Kemahasiswaan/Pelajar
Institusi pendidikan

Institusi/lembaga pemerintah, sebutkan ……
Institusi/lembaga swasta, sebutkan ……
Tenaga kesehatan lain, sebutkan ……
Organisasi kemasyarakatan
Organisasi kemahasiswaan/pelajar
Paguyuban/pengajian/sejenisnya
4 Sumber daya untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat:

Anggaran
NO URAIAN
Paket obat untuk CBIA
Media KIE
Ruang pertemuan

Dana promkes
BOK/Kapitasi Puskesmas
Dana Desa
Organisasi Profesi
Institusi Pendidikan
Sponsorship/CSR
Swadana
6 Perencanaan kegiatan GeMa CerMat:

Roadmap pelaksanaan kegiatan
Kerangka Acuan Kegiatan
Rencana Usulan Kegiatan
Rancangan Anggaran Biaya
Proposal Kegiatan

1 Dilakukan advokasi kepada stake holder terkait:
Institusi/lembaga pemerintah, sebutkan ……
Institusi/Lembaga Swasta, sebutkan ……
Organisasi Profesi, sebutkan ……
Organisasi/Kelompok Masyarakat, sebutkan……
Lainnya, sebutkan …

CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya
Ceramah dan tanya jawab/Orasi
Diskusi Terbuka/Talk Show
Konseling
Penampilan Seni
Permainan Interaktif
NO URAIAN
Lainnya, sebutkan ........... *termasuk pemutaran video

Tanya Lima O
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang)
4 Materi KIE yang dibuat sendiri oleh AoC/MAoC:

Cetak (leaflet/poster/stiker/banner/spanduk/buku saku)
Elektronik (Video, rekaman audio)
Akun media sosial/blog/website/youtube channel

6 Jejaring tenaga kesehatan yang dibangun di wilayah kerja untuk menjadi Agent Of Change (AoC):
Apoteker
TTK
Dokter
Perawat/Bidan
7 Rekruitmen dan pembinaan Kader GeMa CerMat non tenaga kesehatan yang dilakukan terdiri dari:
Kader Kesehatan/Posyandu
Tokoh Masyarakat

1 Penyusunan Rencana Tindak Lanjut:
Kepala Puskesmas/Pemilik Sarana Apotek
NO URAIAN
Camat/Lurah/RT/RW
Organisasi Profesi

Roadmap pelaksanaan kegiatan
Kerangka Acuan Kegiatan
Rencana Usulan Kegiatan
Rancangan Anggaran Biaya
c. Penanggungjawab (PJ) Pelaksana kegiatan tindak lanjut:

Individu Master AoC/AoC GeMa CerMat
Tim Master AoC/AoC GeMa CerMat
Kader GeMa CerMat

Pretest - posttest
3 Metode evaluasi dampak (Perubahan Perilaku):

Wawancara mendalam
Survey online
Observasi
4 Pelaksanaan Pembekalan kepada AoC lain:

Ya
Tidak
bila jawaban Ya
Sebagai narasumber
NO URAIAN
Sebagai inisiator atau koordinator kegiatan
Sebagai anggota/panitia
5 Memiliki kemampuan:
Inovasi, Sebutkan……
Public Speaking
Kreativitas seni, sebutkan ……
IV CAPAIAN INDIKATOR (tidak tercapai=0, tercapai < 25 %=2; 25 - 49,9 % = 4; 50 - 74,9 % = 5; >75 % =6)
1 Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat :
Yaitu jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti edukasi dan ditunjuk sebagai Kader
GeMa CerMat, serta aktif dalam kegiatan edukasi GeMa CerMat dalam tahun berjalan dibagi dengan jumlah
seluruh kader dalam tahun kali 100%.
Cakupan Kader GeMa CerMat yang aktif dalam edukasi GeMa CerMat (%) =
Jumlah Kader GeMa CerMat yang aktif dalam melaksanakan kegiatan edukasi
GeMa CerMat dalam kurun waktu tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh kader GeMa CerMat dalam tahun berjalan
..................
Cakupan Kader GeMa CerMat .......... % = ------------- X 100%
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengikuti kegiatan edukasi GeMa
CerMat yang diadakan oleh MAoC/AoC dalam tahun berjalan dikalikan 100%.
Jumlah masyarakat yang telah mengikuti edukasi GeMa CerMat

oleh MAoC/AoC dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah masyarakat yang ditargetkan untuk dilaksanakan edukasi
dalam kurun waktu yang sama
..................
..................
Yaitu jumlah masyarakat umum (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami perubahan perilaku setelah 3
bulan mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat di provinsi tersebut dalam tahun berjalan dikalikan100%.
NO URAIAN
Jumlah masyarakat (non tenaga kesehatan) yang telah mengalami perubahan perilaku setelah 3 bulan
mengikuti kegiatan edukasi GeMa CerMat dari masing-masing AoC dalam tahun berjalan
= ----------------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh masyarakat (usia >15 tahun) yang telah mengikuti edukasi
dari masing-masing AoC dalam tahun berjalan yang sama
..................
..................
V KEGIATAN INOVASI:
1. Tahun 2017................
2. Tahun 2018................
VI KENDALA/MASALAH:

NO URAIAN
...................,..........,...........20.....
(...........................) (...........................)

Form Monev Gema Cermat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Monev Gema Cermat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN GERAKAN MASYARAKAT CERDAS MENGGUNAKAN OBAT (GEMA CERMAT)

1 Dasar hukum penyusunan perencanaan kegiatan GeMa CerMat:

2 Unit yang bertanggung jawab sebagai koordinator kegiatan GeMa CerMat:

4 Sasaran kegiatan GeMa CerMat meliputi:

5 Sumber daya untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat di Provinsi:

Paket obat untuk CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)

Media KIE (komunikasi Informasi Edukasi)

Lainnya, sebutkan ...........

7 Sumber dana untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat:

8 Kegiatan GeMa CerMat tercantum dalam dokumen perencanaan dan anggaran:

II STRATEGI PELAKSANAAN GEMA CERMAT

2 Advokasi/sosialisasi kepada stakeholder:

3 Metode edukasi dan pemberdayaan masyarakat:

Diskusi terbuka/talk show

4 Materi edukasi dan pemberdayaan masyarakat:

5 Bentuk materi KIE yang dibuat oleh Dinkes Provinsi berupa:

6 Sosialisasi dilakukan melalui:

Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan .......

Kampanye di area publik

7 Pelaksana rekruitmen/pembekalan Agent of Change (AoC)

Lainnya, sebutkan ...........

III MONITORING DAN EVALUASI

b. Komponen Tindak Lanjut terdiri dari:

c. Penanggung jawab (PJ) pelaksanaan kegiatan tindak lanjut:

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) selain Dinas Kesehatan

Institusi lainnya, sebutkan ….

2 Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi meliputi:

3 Metode evaluasi dampak (Perubahan Perilaku)

Wawancara dengan menggunakan kuesioner

Lainnya, sebutkan ...........

Cakupan Wilayah (%) =

Kab/Kota yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat

Cakupan Masyarakat (%) =

6 Persentase Perubahan Prilaku Masyarakat:

VII SARAN & MASUKAN:

Petugas Monitoring & Evaluasi Responden

PELAKSANAAN GERAKAN MASYARAKAT CERDAS MENGGUNAKAN OBAT (GEMA CERMAT)

Nama Kab/Kota, Provinsi : .............................................................

1 Dasar hukum penyusunan perencanaan kegiatan GeMa CerMat:

2 Unit yang bertanggung jawab sebagai koordinator kegiatan GeMa CerMat:

4 Sasaran kegiatan GeMa CerMat meliputi:

5 Sumber daya untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat di Kabupaten/Kota:

7 Sumber dana untuk mendukung kegiatan GeMa CerMat:

8 Kegiatan GeMa CerMat tercantum dalam dokumen perencanaan dan anggaran:

II STRATEGI PELAKSANAAN GEMA CERMAT

2 Advokasi/sosialisasi kepada stakeholder:

3 Metode edukasi dan pemberdayaan masyarakat:

4 Materi edukasi dan pemberdayaan masyarakat:

5 Bentuk materi KIE yang dibuat oleh Dinkes Kab/Kota berupa:

Cetak (leaflet/poster/stiker/banner/spanduk/buku saku,dll)

6 Sosialisasi dilakukan melalui:

7 Pelaksana rekruitmen/pembekalan Agent of Change (AoC)

III MONITORING DAN EVALUASI

b. Komponen Tindak Lanjut terdiri dari:

c. Penanggungjawab (PJ) pelaksana kegiatan tindak lanjut:

2 Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi meliputi:

3 Metode evaluasi dampak (Perubahan Perilaku)

Lainnya, sebutkan ...........

Cakupan Wilayah (%) =

Kecamatan yang telah melaksanakan kegiatan GeMa CerMat

Cakupan Apoteker Agent Of Change/AoC (%) =

Cakupan TTK Agent Of Change/AoC (%) =