KUESIONER STRUKTUR ORGANISASI

Responden : Dinas Kesehatan

RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

 Puskesmas Giritontro

No. Pertanyaan Ya Tidak

A Lingkungan Pengendalian
1. Apakah unit organisasi anda memiliki struktur organisasi dan tata kerja 
( STOK ) ?
Jika ya. Perda/Perbup * ) Nomor :...................
Tanggal :...................
Tentang :...................

2. Apakah STOK diatas telah dilengkapi dengan uraian masing-masing fungsi 

dan kegiatan yang harus dilaksanakan oleh satuan kerja ?
Jika ya. Perda/Perbup * ) Nomor :...................
Tanggal :...................
Tentang :...................

3. Apakah STOK dan uraian tugas diatas berjalan atau diimplementasikan 

dengan sesuai dengan fungsi dan tanggung jawab yang telah ditetapkan?
Jika tidak/tidak sepenuhnya*).sebutkan contoh yang tidak sesuai :
..........................

4. Sebutkan peraturan perundang-undangan yang relevan dan berpengaruh

signifikan dengan kegiatan pada unit organisasi anda :
a. ...........................
b. ...........................
c. ...........................
d. ...........................
e. ...........................

B. Penilaian Risiko
5. Apakah unit organisasi anda memilik tujuan ? Jika ya sebutkan. 
Tujuan Organisasi saya adalah :
................

6. Apakah Organisasi anda sudah mengidentifikasi dan menganalisis risiko 

dalam pencapaian tujuan diatas?Bagaimana organisasi anda mengelola
 risiko tersebut ?Jika ya.sebutkan risiko-risiko tersebut :
a. ...............
b. ...............
c. ...............

No. Pertanyaan Ya Tidak

Langkah yangtelah dilakukan dalam megelola risiko diatas dengan :
a. ...............
b. ...............
c. ...............

Langkah kedepan yang akan dilakukan untuk mengelola risiko diatas

dengan :
a. ...............
b. ...............
c. ...............

7. Apakah organisasi anda mempunyai program/kegiatan untuk mencapai 

tujuan diatas ?Jika ya,sebutkan tiga program /kegiatan utama organisasi
anda :
a. UKM Esensial
b. UKM Pengembangan
c. UKP

8. Apakah Oragnisasi anda sudah mengidentifikasi dan menganalisis risiko 

kesuksesan menjalakan program/kegiatan diatas ? Bagaimana organisasi
anda mengelola risiko tersebut ?
Jika ya,sebutkan risiko-risiko tersebut :
a. ...............
b. ...............
c. ...............

Langkah yang telah dilakukan dalam mengelola risiko diatas dengan :

a. ...............
b. ...............
c. ...............

Langkah kedepan yang akan dilakukan untuk mengelola risiko diatas

dengan
a. ...............
b. ...............
c. ...............

C Aktifitas Pengendalian
9. Apakah terdapat reviu oleh atasan/top management atas pelaksanaan 
tujuan /program/kegiatan diatas ?
Jika ya,reviu tersebut dilakukan dengan cara :
a. ..............................................dilaksanakan setiap...............................
b. ..............................................dilaksanakan setiap...............................

10. Untuk mendukung pelaksanaan tujuan/program/kegiatan diatas apakah 

sumber daya manusia di organisasi anda tersedia cukup ?
a. Tenaganya yang kuran
b. ............................

No. Pertanyaan Ya Tidak

11. Atas kegiatan-kegiatan yang dijalankan organisasi anda telah ditetapkan 
indikator dan ukuran kinerjanya?
Jika ya,lampirkan indikator dan ukuran kinerja tersebut serta realisasinya
untuk Tahun 2015

12. Identifikasi,apakah organisasi anda telah melakukan kegiatan 

pengendalian secara internal atas risiko-risiko yang diidentifikasi?
Jika ya,pengendalian dilakukan dengan cara :
a. Loka Karya Mini Puskesmas
b. ............................

D. Informasi dan Komunikasi

13. Apakah organisasi anda menyelenggarakan pencatatan keuangan? 
Jika ya,Pencatatan diatas mencakup ( lingkari/tebalkan yang tercakup ) :
a. Identifikasi transaksi ( BKU Penerimaan dan BKU Pengeluaran )
b. Pengelompokan transaksi ( input ke dalam aplikasi akuntansi atau
buku besar )
c. Pelaporan transaksi ( LRA,Laporan Penerimaan,dll. )
d. Pencatatan aset dan kewajiban ( neraca )
e. Lainnya......................

14. Pertanyaan khusus RSUD dan Puskesmas 

Apakah organisasi anda menyelenggarakan pencatatan rekam medik?
Jika ya,catatan rekam medik mencakup( lingkari/tebalkan yang tercakup ) :
a. Nomor register pasien
b. Tanggal berobat
c. Diagnosis
d. Resep yang diberikan
e. Lainnya.........................

15. Apakah organisasi anda membuat laporan periodik terkait

program/kegiatan yang dijalankan?
 Jika ya,laporan tersebut berupa :
a. ...................................................setiap.............................................
b. ...................................................setiap.............................................
c. ...................................................setiap.............................................

16. Apakah laporan laporan tersebut menjadi bahan untuk pengambilan

keputusan oleh pejabat yang berwenang?
Jika ya,laporan-laporan tersebut digunakan oleh :
a. Semua Program untuk setiap bulan
b. ....................................................untuk..............................................
c. ....................................................untuk..............................................

E Pemantauan
17. Apakah organisasi anda pernah diperiksa/evaluasi kenerjanya? 
Jika ya,evaluasi/pemeriksaan dilakukan oleh :
a. DKK pada bulan Februari 2016
b. ....................................................pada bulan.....................................

No. Pertanyaan Ya Tidak

c. ....................................................pada bulan..................................... 

Temuan /hasil evaluasi/pemeriksaan tersebut diantaranya :

a. ......................................
b. ......................................
c. ......................................

18. Apakah temuan/hasil evaluasi/pemeriksaan diatas telah ditindaklanjuti? 

Jika ya,tindak lanjut yang dilaksanakan berupa :
a. ......................................
b. ......................................
c. ......................................

*) coret yang tidak sesuai

Wonogiri,..........Agustus 2016
Kepala Dinas Kesehatan/Direktur
RSUD/Kepala Puskesmas Giritontro
 dr.Zaenal Arifin H.P
NIP.19640421 200701 1 009

Kuesioner Tim Pemeriksaan JKN Kab.Wonogiri

3-4

Paraf