FORM TU-118

REV 02
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No.15 A Duren Sawit Telepon 021- 86610521/86610522
Faksimile 86601065 facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
E-mail : puskesmasdursa15@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13440

FORMULIR PERMINTAAN BARANG

Nomor :
NAMA UNIT :
BULAN :
SISA JUMLAH
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI SATUAN KETERANGAN
STOCK PERMINTAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Jawaban Permintaan :

Yang Menyerahkan Jakarta,

Pengurus Barang Unit :……………………………….

Dumayesti Sinurat ……………………………………….

NIP. 198107152007012017 NIP…………………………………..
Mengetahui,
Kepala Bagian Tata Usaha Ka. Satpel Layanan/Unit

Saulas Donater Rosdiana.N,SKM …………………………………………

NIP. 197201261992032003 NIP……………………………………