Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI BLOK

NAMA :

TTL :

NO. RM :

RUANGAN :

ALAMAT :

JAM MULAI SEDASI :

TANGGAL :

NO NAMA DOSIS VITAL SIGN TIME


OBAT
YANG RR N TD 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
DIBERIKAN

KESADARAN :

JAM SETELAH OPERASI/PEMBEDAHAN :

PERAWAT DOKTER
Laporan Operasi Bedah Minor NAMA : UMUR :

RUANG : NO. RM :

Nama Operator : Nama Asisten : Nama Asisten 2 :

DIAGNOSA PRE OPERASI :

JENIS ANESTESI :

NAMA/MACAM OPERASI BEDAH


MINOR :

TANGGAL OPERASI : JAM OPERASI/MULAI : JAM OPERASI SELESAI :

LAMA OPERASI :
LAPORAN OPERASI :

Anda mungkin juga menyukai