FORMULIR PENYELIDIKAN KECELAKAAN

KERJA
IDENTIFIKASI INFORMASI
DIVISI : DEPARTEMEN :

LOKASI KEJADIAN : TGL KEJADIAN : WAKTU: TGL LAPOR :

KECEDERAAN KERUSAKAN HARTA BENDA INSIDEN/NYARIS

Nama Korban & Jabatan : Kerusakan Harta Benda : Tipe Insiden :

Bagian Anggota Badan : Hari Hilang : Perkiraan Kerugian : Potensi Kerugian :

Obyek/Alat Yang Terlibat : Saksi yang melihat kejadian :

ANPENJELAS

JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI :

ANALISA PENYEBAB

PENYEBAB LANGSUNG ( TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN) :

PENYEBAB DASAR (FAKTOR PEKERJAAN DAN PERORANGAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN) :
TINDAKAN PERBAIKAN

TINDAKAN PERBAIKAN /PENCEGAHAN YANG AKAN DILAKUKAN : TGL PJ

STATUS TINDAKAN PERBAIKAN

PENYELIDIK Komite K3RS

Nomor Dokumen : Tanggal Terbit : Status Dokumen :Terkendali

FM-K3RS-035-03-SPMN-2015 01 – 09 – 2015
No. Revisi : 00 Tgl. Revisi : Halaman : 1 dari 1