SISTEM MANAJEMEN TERPUSAT

PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

Jl. Langko No. 25 – 27 Ampenan, Mataram, Nusa Tenggara Barat 83114
Telp. : (0370) 643123 Fax. : (0370) 634401

Level Dokumen : No. Dokumen : Tanggal : Edisi / Revisi : Halaman :

IV FM-K3-01-01 15 Juli 2019 1/0 1-3

LAPORAN TRIWULANAN P2K3

PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Nusa Tenggara Barat
………………………………………………….

Nomor : .................................................... ……………..,

Lampiran : …………………………………….
Perihal : Laporan Kegiatan P2K3
Periode .......................................

Kepada Yth,
Kepala Dinas Tenaga Kerja
………………………………………………….
………………………………………………….

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan P2K3 PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Nusa
Tenggara Barat …………………………………… periode bulan ..........................................................,
sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ………………………………………………………….

Jenis Usaha : Penyediaan Tenaga Listrik
Alamat : ………………………………………………………….
Telepon : …………………..
Facsimile : …………………..
Surat Keputusan Pengesahan P2K3 Nomor : .....................................................

1. Jumlah Tenaga Kerja

1.1. WNA : - Laki – Laki : orang
- Wanita : orang
1.2. WNI : - Laki – Laki : orang
- Wanita : orang
1.3. Outsourcing : - Laki – Laki : orang
- Wanita : orang
Jumlah : orang

2. Jumlah Kecelakaan Kerja

2.1. Di Dalam Kantor : kasus
2.1.1. Kecelakaan Berat/Sedang : kasus
2.1.2. Kecelakaan Ringan : kasus
2.2. Di Luar Kantor : kasus
2.1.1. Kecelakaan Berat/Sedang : kasus
2.1.2. Kecelakaan Ringan : kasus
 SISTEM MANAJEMEN TERPUSAT
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Langko No. 25 – 27 Ampenan, Mataram, Nusa Tenggara Barat 83114
Telp. : (0370) 643123 Fax. : (0370) 634401

Level Dokumen : No. Dokumen : Tanggal : Edisi / Revisi : Halaman :

IV FM-K3-01-01 15 Juli 2019 1/0 2-3

3. Jumlah Hari Kerja yang Hilang : hari

3.1. Di Dalam Kantor : hari
3.2. Di Luar Kantor : hari
4. Jumlah Jam Kerja Hilang : jam
5. Jumlah Jam Kerja Normal : jam
6. Jumlah Jam Kerja Tanpa Kehilangan Waktu Kerja : jam
7. Pencapaian jam kerja tanpa kecelakaan kerja mulai dari tanggal ...............................
Sampai dengan tanggal ................................... : jam
8. Frequensi Rate (Tingkat Keseringan) :

Jumlah Kecelakaan x 1.000.000

FR =
Jumlah Jam Kerja x Jumlah Tenaga Kerja

9. Severity Rate (Tingkat Keparahan) :

Jumlah Hari Kerja Hilang x 1.000.000

SR =
Jumlah Jam Kerja x Jumlah Tenaga Kerja

10. Rincian kegiatan P2K3 (terlampir)

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Sekretaris P2K3

.......................................
 SISTEM MANAJEMEN TERPUSAT
PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
Jl. Langko No. 25 – 27 Ampenan, Mataram, Nusa Tenggara Barat 83114
Telp. : (0370) 643123 Fax. : (0370) 634401

Level Dokumen : No. Dokumen : Tanggal : Edisi / Revisi : Halaman :

IV FM-K3-01-01 15 Juli 2019 1/0 3-3

LAMPIRAN :

LAPORAN KEGIATAN P2K3

Periode : ……………………………………….
KEGIATAN P2K3
N
BULAN
O JENIS KEGIATAN