FORMULIR LAPORAN PENYAKIT AKIBAT

KERJA

1. Identitas
Nama :
NIP :
Jenis kelamin :
Jabatan :
Unit/Bagian :
Lama bekerja :
2. Berdasarkan penyelidikan dan diagnosis yang dilakukan oleh tim secara jujur dan
independen, dinyatakan karyawan dengan identitas di atas menderita penyakit akibat
kerja dengan jenis penyakit :

3. Selanjutnya akan dilakukan tindakan penanganan dan perbaikan/pengendalian :

Tindakan perbaikan/pengendalian :

Tindakan perbaikan :

Disiapkan oleh Diketahui oleh

Dokter Perusahaan Bagian SDM Komite K3RS

Nomor Dokumen : Tanggal Terbit : Status

FM-K3RS-036-01-SPMN-2015 01 – 09 – 2015 Dokumen :Terkendali
No. Revisi : 00 Tgl. Revisi : Halaman : 1 dari 1