KAJIAN AWAL KLINIS

Nomor : C/SOP/PKM-STB/I/2018/010
Terbit ke : 01
Dinas SOP No.Revisi : 00 UPT
Kesehatan Tgl.Terbit : 15 Januari 2018 Puskesmas
Kab.Nunukan Halaman : 1/3 Setabu
Ditetapkan Kepala UPT dr. Nur Anisah
Puskesmas Setabu NIP.198707102014032003

A. Pengertian Kajian Awal Klinis adalah proses awal dari pelaksanaan layanan
medis yang memuat informasi yang dapat digunakan untuk
menegakan diagnosa dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai
kebutuhan pasien.
B. Tujuan sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan kajian
awal klinis.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Setabu Nomor
C/SK/PKM-STB/I/2018/036 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
yang Berorientasi Pasien UPT Puskesmas Setabu.
D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. Panduan Rekam Medis Kedokteran Gigi, Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2015.
E. Langkah- Rawat Jalan :
langkah/ 1. Petugas unit mengisi data medik pasien pada kunjungan awal
Prosedur pasien, yang terdiri dari data riwayat penyakit terdahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi, golongan darah, data
imunisasi (khusus untuk balita) dan obat-obatan yang
digunakan dalam jangka waktu yang lama.
2. Petugas unit melakukan anamnesa dengan menanyakan
keluhan utama pasien serta riwayat penyakit sekarang dan
mencatat dalam rekam medis.
3. Petugas unit melakukan pengukuran tanda vital (tekanan darah,
nadi, frekuensi nafas, suhu), berat badan dan tinggi badan
pasien, pemeriksaan fisik lengkap, pemeriksaan kehamilan
dengan metode Leopold (termasuk mendengarkan denyut
jantung janin) di unit pelayanan KIA dan pemeriksaan kondisi
seluruh gigi untuk pengisian odontogram klinik di unit pelayanan
kesehatan gigi dan mulut.
4. Petugas unit melakukan rujukan ke unit laboratorium jika
diperlukan pemeriksaan penunjang.
Gawat Darurat :
 KAJIAN AWAL KLINIS

Nomor : C/SOP/PKM-STB/I/2018/010
Terbit ke : 01
Dinas SOP No.Revisi : 00 UPT
Kesehatan Tgl.Terbit : 15 Januari 2018 Puskesmas
Kab.Nunukan Halaman : 2/3 Setabu

1. Petugas unit mengelompokkan/mengkategorikan pasien

berdasarkan prosedur triase.
2. Petugas unit melakukan anamnesa dengan menanyakan
keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat alergi.
3. Petugas unit melakukan pemeriksaan dengan menilai keadaan
umum, melakukan pengukuran tanda vital (tekanan darah, nadi,
frekuensi napas, suhu), berat badan pasien, pemeriksaan fisik
lengkap (head to toe).
Rawat Inap :
1. Petugas unit/Dokter jaga melakukan anamnesa ulang berupa
keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu ( termasuk riwayat alergi ), riwayat penyakit
keluarga, riwayat pengobatan sebelumnya jika ada dan
kesesuaian dengan catatan rekam medis dari unit pengirim.
2. Dokter jaga melakukan pemeriksaan fisik lengkap.
3. Petugas unit menegakan diagnosa pasien.
4. Petugas unit melakukan pencatatan pada rekam medis.
F. Unit 1. Unit Pelayanan Medis.
Terkait 2. Unit Penunjang Pelayanan Medis.
G. Dokumen 1. Rekam Medis.
Terkait 2. Buku Registrasi Pasien.
3. Formulir Permintaan dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium.

H. Rekaman Historis
 KAJIAN AWAL KLINIS

Nomor : C/SOP/PKM-STB/I/2018/010
Terbit ke : 01
Dinas SOP No.Revisi : 00 UPT
Kesehatan Tgl.Terbit : 15 Januari 2018 Puskesmas
Kab.Nunukan Halaman : 3/3 Setabu

No Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.