Nomor 110 /SOP/C/PKM-PNG/I/2023

Revisi Ke 001
Berlaku Tgl 20 Januari 2023

SOP
(STANDART OPERASIONAL PROSEDUR)
PENGISIAN REKAM MEDIS PELAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Pokja UKP Ketua Tim Akreditasi Kepala Puskesmas

drg. Rantitya Pauliana Angga Dwi Sulistiyo, SKM Eli Herlianti, S.Kep
NIP. 198902062019032002 NIP. 198910132011011001 NIP. 197811082011012001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

PUSKESMAS PENAGAN KECAMATAN MENDO BARAT
Jl. Damai 4 Saudara Dusun Air Petaling Desa Penagan Kec. Mendo Kab. Bangka
Telepon : 081274423331 Email : pkmpenagan.bangka@gmail.com Kode Pos: 33173
 PENGISIAN REKAM MEDIS
PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen : 110 /SOP/C/PKM-PNG/I/2023
No. Revisi : 001
Tanggal Terbit : 20 Januari 2023
Halaman : 1/3
SOP
PUSKESMAS Eli Herlianti, S.Kep
PENAGAN NIP. 197811082011012001

1. Pengertian Pengisian Rekam Medis Pelayanan klinis adalah proses pengisian dokumen rekam
medis secara lengkap dari pelayanan medis seperti anamnesa, diagnose, resep,
tindakan, dan lain-lain, pelayanan penunjang medis laboratorium dan farmasi
sampai pasien selesai pelayanan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian rekam medis
pelayanan klinis.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas Penagan Nomor : 188.4/003/PKM-
PNG/I/2023 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Klinis Puskesmas Penagan
4. Referensi 1. Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Pedoman E-Puskesmas Puskesmas Penagan
3. Permenkes No 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis
5. Langkah- A. Pelayanan Medis
langkah 1. Petugas unit pelayanan medis mengklik pada menu utama pelayanan
kemudian menu medis
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis E-Puskesmas,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasi ke unit pendaftaran.
3. Petugas mengklik dua kali pada daftar nama pasien yang dilayani kemudian
lanjut ke submenu Anamnesa.
4. Petugas mengisi Submenu Anamnesa yang meliputi:
a. Anamnesa: Tenaga Medis, Perawat, Keluhan Utama dan Keluhan
Tambahan
b. Riwayat Penyakit Riwayat penyakit sekarang, Riwayat Penyakit
dahulu, Riwayat Penyakit keluarga
c. Riwayat alergi pasien : Obat, makanan dan lainnya
d. Periksa fisik : Kesadaran, Sistole, Diastole, Tinggi Badan, Cara ukur
tinggi badan, Berat badan, Lingkar Perut, Detak nadi, Nafas, Saturasi,
Suhu, Aktifitas fisik, detak jantung, triage, dan skala nyeri.
e. Lainnya : Rencana, Edukasi, Deskripsi Askep, Observasi, Ket,
Biopsikososial, Tindakan Keperawatan, Merokok, Konsumsi Alkohol,
Kurang Sayur/Buah,
f. Anatomi tubuh (diisi bila ada indikasi penandaan termasuk lokasi
nyeri),
g. Keadaan Fisik : Pemeriksaan Head to toe
 PENGISIAN REKAM MEDIS
PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen : 110 /SOP/C/PKM-PNG/I/2023
No. Revisi : 001
Tanggal Terbit : 20 Januari 2023
Halaman : 2/3
SOP
PUSKESMAS Eli Herlianti, S.Kep
PENAGAN NIP. 197811082011012001

5. Petugas Mengisi submenu Diagnosa sesuai dengan kode ICD-X

6. Petugas Mengisi submenu Resep (Jika ada resep obat)
7. Petugas mengisi submenu Odontogram (Jika ada pemeriksaan)
8. Petugas Mengisi Submenu Laboratorium (Jika ada pemeriksaan Penunjang)
9. Petugas mengisi submenu Tindakan (Jika ada tindakan)
10. Petugas mengisi submenu Keur (Keterangan Sehat, Sakit, Buta Warna) jika
ada pemeriksaan
11. Petugas mengisi submenu KB (Jika ada pemeriksaan)
12. Petugas mengisi submenu KIA (Jika ada pemeriksaan)
13. Petugas mengisi submenu Periksa Gizi
14. Petugas mengisi submenu TB Paru (Jika ada pemeriksaan)
15. Petugas mengisi submenu Periksa IMS (Jika ada pemeriksaan)
16. Petugas mengisi submenu Periksa Konseling HIV (Jika ada Konseling)
17. Petugas mengisi submenu Periksa Tes IVA (Jika ada pemeriksaan)
18. Petugas mengisi submenu Periksa Caten (Jika ada pemeriksaan)
19. Petugas mengisi submenu Periksa PTM (Jika ada pemeriksaan)
20. Petugas mengisi submenu Pengkajian Resiko Jatuh (Jika ada pengkajian)
21. Petugas mengisi submenu Periksa IMS (Jika ada pemeriksaan)
22. Petugas mengisi submenu Psikologi (Jika ada pemeriksaan)
23. Petugas mengisi status pulang
1) Rawat Jalan (Berobat jalan, rujuk internal, rujuk lanjut, meninggal,
batal berobat)
2) Rawat Inap (Sembuh, Pulang Paksa, Rujuk Internal, Rujuk Lanjut,
Meninggal, Batal Berobat)
24. Petugas mengisi tanggal rencana control (jika ada rencana control), jika
tidak ada di uncheck pada kolom yang tersedia.
25. Petugas mengklik tombol selesai
B. Penunjang Medis Laboratorium
1. Petugas unit pelayanan penunjang medis laboratorium mengklik pada
menu utama pelayanan kemudian menu laboratorium
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis E-Puskesmas,
 PENGISIAN REKAM MEDIS
PELAYANAN KLINIS
No. Dokumen : 110 /SOP/C/PKM-PNG/I/2023
No. Revisi : 001
Tanggal Terbit : 20 Januari 2023
Halaman : 3/3
SOP
PUSKESMAS Eli Herlianti, S.Kep
PENAGAN NIP. 197811082011012001

jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasi ke unit

pendaftaran.
3. Petugas mengklik dua kali pada daftar nama pasien yang dilayani
4. Petugas mengisi hasil pemeriksaan pada kolom hasil pemeriksaan
5. Petugas mengklik selesai.
C. Penunjang Medis Farmasi
1. Petugas unit pelayanan penunjang medis farmasi mengklik pada menu
utama pelayanan kemudian menu Resep
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis E-Puskesmas,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasi ke unit
pendaftaran.
3. Petugas mengklik dua kali pada daftar nama pasien yang dilayani
4. Petugas mengambil obat sesuai dengan yang muncul di tampilan menu
obat pasien
5. Petugas menyesuaikan jumlah obat yang diambil dengan yang ditampilan
di menu obat apotek
6. Petugas mengklik selesai
6. Diagram -
Alir

7. Unit Terkait UGD

PONED
Rawat Inap
Poli Umum
Poli MTBS
Poli KIA/KB
Poli Gigi
Poli TB
Laboratorium
Farmasi
Rekaman Historis Perubahan
Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1 Kebijakan Kepala Puskesmas Kebijakan Kepala Puskesmas yang 20 Januari 2023
yang lama baru
2 Referensi Pedoman E-Puskesmas Penagan 20 Januari 2023
Permenkes No.24 tahun 2022
tentang Rekam Medis
Semua pelayanan memakai rekam
3 Perubahan isi SOP medis melalui aplikasi E- 20 Januari 2023
Puskesmas
 PENGISIAN REKAM MEDIS
Disahkan Oleh
PELAYANAN KLINIS
Kepala Puskesmas
No. Kode : /SOP/C/PKM-
Terbitan PNG/I/2023
No. Revisi : 001
DAFTAR Tanggal Mulai : 20 Januari 2023
PUSKESMAS Eli Herlianti, S.Kep
TILIK Berlaku
PENAGAN Halaman : 3 Halaman NIP. 197811082011012001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
A.Pelayanan Medis
1 Apakah petugas unit pelayanan medis mengklik pada menu utama
pelayanan kemudian menu medis
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis E-Puskesmas, jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasi ke unit pendftaran
3 Apakah petugas mengklik dua kali pada daftar nama pasien yang
dilayani kemudian lanjut ke submenu anamnesa
4 Apakah petugas mengisi submenu anamnesa yang meliputi :
a. Anamnesa : Tenaga medis, perawat, keluhan utama dan
keluhan tambahan,
b. Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga
c. Riwayat alergi pasien : obat, makanan dan lainnya
d. Periksa fisik : Kesadaran, systole, diastole, tinggi badan,
berat badan, lingkar perut, detak nadi, nafas, saturasi, suhu,
aktifiktas fisik
e. Lainnya: rencana, edukasi, deskripsi askep, observasi,
keterangan, biopsikososial, tindakan keperawatan,
merokok, konsumsi alcohol, kurang sayur/buah
f. Anatomi tubuh (diisi bila ada indikasi penandaan)
g. Keadaan fisik : Head to toe
5 Apakah petugas mengisi submenu diagnose sesuai dengan kode
ICD-X
6 Apakah petugas mengisi submenu resep (jika ada resep)
7 Apakah petugas mengisi submenu odontogram (jika ada
pemeriksaan)
8 Apakah petugas mengisi submenu laboratorium (jika ada
pemeriksaan penunjang)
9 Apakah petugas mengisi submenu tindakan (jika ada tindakan)
10 Ap;akah petugas mengisi submenu Keur (keterangan sehat, sakit,
buta warna) jika ada pemeriksaan
11 Apakah petugas mengisi submenu KB (jika ada pemeriksaan)
12 Apakah petugas submenu mengisi submenu KIA (jika ada
pemeriksaan)
13 Petugas mengisi submenu periksa gizi
14 Petugas mengisi submenu TB paru (jika ada pemeriksaan)
 PENGISIAN REKAM MEDIS
Disahkan Oleh
PELAYANAN KLINIS
Kepala Puskesmas
No. Kode : /SOP/C/PKM-
Terbitan PNG/I/2023
No. Revisi : 001
DAFTAR Tanggal Mulai : 20 Januari 2023
PUSKESMAS Eli Herlianti, S.Kep
TILIK Berlaku
PENAGAN Halaman : 3 Halaman NIP. 197811082011012001

15 Apakah petugas mengisi submenu periksa IMS (jika ada

pemeriksaan)
16 Apakah petugas mengisi submenu periksa konseling HIV (jika ada
konseling)
17 Apakah petugas mengisi submenu periksa tes IVA (jika ada
pemeriksaan)
18 Apakah petugas mengisi submenu periksa Caten (jika ada
pemeriksaan)
19 Apakah petugas mengisi submenu periksa PTM (jika ada
pemeriksaan)
20 Apakah petugas mengisi submenu pengkajian resiko jatuh (jika
ada pemeriksaan
21 Apakah petugas mengisi submenu periksa IMS (jika ada
pemeriksaan)
22 Apakah petugas mengisi submenu psikologi (jika ada
pemeriksaan)
23 Apakah petugas mengisi status pulang
1. Rawat jalan ( berobat jalan, rujuk internal, rujuk lanjut,
meninggal, batal berobat)
2. Rawat inap ( sembuh, pulang paksa, rujuk internal, rujuk
lanjut, meninggal, batal berobat )
24 Apakah petugas mengisi tanggal rencana control (jika ada rencana
control), jika tidak ada di uncheck pada kolom yang tersedia
25 Apakah petugas mengklik tombol selesai
B.Penunjang medis laboratorium
1 Apakah petugas unit pelayanan penunjang medis laboratorium
mengklik pada menu utama pelayanan kemudian menu
laboratorium
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis E-Puskesmas, jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasi ke unit pendaftaran
3 Apakah petugas mengklik dua kali pada daftar nama pasien yang
dilayani
4 Apakah petugas mengisi hasil pemeriksaan pada kolom hasil
pemeriksaan
5 Apakah petugas mengklik selesai
C.Penunjang Medis Farmasi
1 Apakah petugas unit pelayanan penunjang medis farmasi
mengklik pada menu utama pelayanan kemudian menu resep
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis E-Puskesmas, jika ada ketidaksesuaian data, petugas
 PENGISIAN REKAM MEDIS
Disahkan Oleh
PELAYANAN KLINIS
Kepala Puskesmas
No. Kode : /SOP/C/PKM-
Terbitan PNG/I/2023
No. Revisi : 001
DAFTAR Tanggal Mulai : 20 Januari 2023
PUSKESMAS Eli Herlianti, S.Kep
TILIK Berlaku
PENAGAN Halaman : 3 Halaman NIP. 197811082011012001

mengkonfirmasi ke unit pendaftaran

3 Apakah petugas mengklik dua kali pada daftar nama pasien yang
dilayani
4 Apakah petugas mengambil obat sesuai dengan yang muncul di
lampiran menu obat pasien
5 Apakah petugas menyesuaikan jumlah obat yang di ambil dengan
yang ditampilan di menu obat apotek
6 Apakah petugas mengklik selesai
Total
Complience Rate (CR) : 100%
Air Petaling, ………………………….
Pelaksana/Auditor

Oktia Aprianita,Am.Keb
NIP. 199110212015032001