PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen : 440/ 5120 /436.7.2.51/2023

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 16 Desember 2022
Halaman : 1/2

UPTD
drg. Siti Januarsih
Puskesmas Jemursari Tanda Tangan :
NIP. 19590101 198512 2 003
Surabaya

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan pasien yang dilakukan secara paripurna sebagai pendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan klinis.
Pengkajian awal meliputi :
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
4. Kajian Sosial
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan pengkajian awal klinis
3. Kebijakan Berdasarkan SP Kepala UPTD Puskesmas Jemursari Nomor: 440/ 516 /436.7.2.51/2023
Tentang Pelayanan Klinis Tentang Pengkajian Rencana Asuhan, Pemberian Asuhan dan
Pendidikan pasien/keluarga.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia HK.01.07/MENKES/1936/2022 Tentang
Perubahan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Alat dan Bahan 1. Alat : Komputer
2. Bahan : -
6. Prosedur / 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan dengan mengklik antrian.
Langkah-langkah
2. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan identitas di elektronik rekam medis
(ERM)
3. Petugas melakukan pengkajian awal klinis :
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Tanda – tanda vital
c. Mendokumentasikan hasil pengkajian awal klinis di ERM
4. Petugas mengkosultasikan kepada dokter
5. Dokter melakukan ulang pengkajian awal klinis yang meliputi :
a. Anamnesa riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit
keluarga
b. Pemeriksaan fisik (Pasien dipersilahkan untuk berbaring atau duduk sesuai dengan
kebutuhan pemeriksaan)
c. Dokter menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan laborat jika diperlukan
d. Dokter melakukan kajian sosial dengan menanyakan kebiasaan buruk pasien yang
mungkin berkaitan dengan penyakitnya
e. Mendokumentasikan hasil pengkajian awal klinis pada ERM
 7. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien sesuai
urutan dengan mengklik antrian.

Petugas melakukan identifikasi pasien dengan identitas di elektronik rekam medis

(ERM)

Petugas melakukan pengkajian awal klinis: Anamnesa, Pemeriksaan Tanda

– tanda vital, dan medokumetasikan di ERM

Petugas mengkosultasikan kepada dokter

Dokter melakukan ulang pengkajian awal

klinis meliputi : Anamnesa, Pemeriksaan Fisik,
Pemeriksaan Penunjang, Kajian Sosial dan
mendokumentasikan di ERM

8. Unit Terkait 1. Ruang KIA/KB, Imunisasi

2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

9. Dokumen Terkait Elektronik Rekam Medis (ERM)

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
No. Yang dirubah Isi Perubahan
Mulai Diberlakukan
1. No. SOP 440/ C.VII.SOP.0007.01 /2017 16 Desember 2022
2. Referensi Keputusan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 16 Desember 2022
Nomor HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang
Panduan Praktik klinis bagi dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
3. Kebijakan Berdasarkan SP Kepala UPTD Puskesmas Jemursari 16 Desember 2022
Nomor: 440/ 516 /436.7.2.51/2023 Tentang
Pelayanan Klinis Tentang Pengkajian Rencana
Asuhan, Pemberian Asuhan dan Pendidikan
pasien/keluarga.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
TIDA
Uraian Penilaian YA K
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan dengan mengklik antrian.
2. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan identitas di elektronik rekam medis
(ERM)
3. Petugas melakukan pengkajian awal klinis : anamnesa, pemeriksaan tanda-tanda
vital,mendokumentasikan hasil pengkalian awal klinis di ERM
4. Petugas mengkosultasikan kepada dokter
5. Dokter melakukan ulang pengkajian awal klinis yang meliputi : Anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial dan mendokumentasikan di
ERM

∑ Ya
Complience Rate (CR) = X 100%
∑ Ya + ∑ Tidak

Rate Kriteria Hasil

> 80% Baik
70-80% Cukup
< 70% Kurang

Kepala UPTD
Puskesmas Jemursari

drg. Siti Januarsih

Pembina Utama Madya
NIP. 19590101 198512 2 003