PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : 440/075-
Dokumen SOP/PKM/I/2023
No. Revisi : 1
SOP
Tanggal : 16 – 01 – 2023
Terbit
Halaman : 1/3

Puskesmas Anjar Lukmanul Hakim

Legokjawa 198201092003121004
1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas
pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit
kepada pasien, untuk mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan
mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah dan
dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Legokjawa Nomor : 440/027-
SK/PKM/I/2023 Tentang Perubahan Atas Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Legokjawa Nomor : 440/150-Sk/Pkm/I/2018 Tentang
Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan UU Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2021 Tentang Pelayanan Kesehatan Kehamilan,
Melahirkan, Konstrasepsi, dan Seksual;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1186
Tahun 2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1936
Tahun 2022 tentang Perubahan Atas KMK Nomor 1186 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
5. Prosedur/ 1. Petugas pengkajian awal memanggil pasien sesuai urutan
Langkah - 2. Petugas mencocokkan identitas pasien.
langkah 3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status
kependaftaran
4. Apabila cocok petugas melanjutkan pengkajian awal klinis
 5. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini,
riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi, dan riwayat minum obat
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik (mengukur Tinggi Badan,
Berat Badan, Tekanan Darah, Suhu, Nadi, Respirasi dan
Lingkar Perut)
7. Petugas melakukan pengkajian faktor psikososial ekonomi
fungsional spiritual & kultural, pengkajian nyeri, dan risiko jatuh.
8. Petugas mengkaji kebutuhan, keluhan, dan permasalahan
pasien meliputi kajian penunjang dan kajian keperawatan
9. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam rekam medis.
6. Diagram Alir

Petugas memanggil
pasien sesuai urutan Petugas mencocokkan
identitas pasien

Apabila tidak cocok petugas Apabila cocok petugas

mengembalikan status melanjutkan kepengkajian
kependaftaran awal klinis

Petugas melakukan Petugas menanyakan

pemeriksaan fisik
Petugas melakukan
pengkajian faktor
psikososial ekonomi
fungsional spiritual &
kultural, pengkajian nyeri,
dan risiko jatuh.
keluhan yang dirasakan
pasien saat ini, riwayat
penyakit sebelumnya,
riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi, dan riwayat
minum obat
Petugas mengkaji
kebutuhan, keluhan, dan
permasalahan pasien
meliputi kajian penunjang
dan kajian keperawatan

Petugas mencatat
hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
pasien kedalam
rekam medis.

7. Unit terkait Rawat Jalan

Rawat Inap
UGD
9. Rekaman
historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan
No.
1 440/075-SOP/PKM/I/2023 16 – 01 – 2023
Dokumen
Kepala Anjar Lukmanul Hakim
2 16 – 01 – 2023
Puskesmas 198201092003121004

SK Kepala UPTD
Puskesmas Legokjawa
Nomor : 440/027-
SK/PKM/I/2023 Tentang
Perubahan Atas
3 Kebijakan 16 – 01 – 2023
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Legokjawa
Nomor : 440/150-
Sk/Pkm/I/2018 Tentang
Pelayanan Klinis
1. Petugas melakukan
pengkajian faktor
psikososial ekonomi
fungsional spiritual &
kultural, pengkajian
Prosedur/
nyeri, dan risiko jatuh.
4 Langkah- 16 – 01 – 2023
2. Petugas mengkaji
langkah
kebutuhan, keluhan,
dan permasalahan
pasien meliputi kajian
penunjang dan kajian
keperawatan