FORM PELANGGARAN K3

TEGURAN TERTULIS PELANGGARAN

PERATURAN UMUM DAN PROSEDUR KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Dasar : 1. Pedoman SMK3 PT. SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA

2. Uraian Tugas dan Wewenang KOMITE K3RS

Kepada :…………………………………………….
Bagian :…………………………………………….
Dari : KOMITE K3 RS SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA
Nomor :………………………………………….…

Menurut pengamatan di lapangan ditemukan bahwa saudara pada:

Hari :……………………………………………
Tanggal / jam :……………………………………………
Lokasi : ……………………………………………
Kegiatan :......................................................................

Telah melakukan pelanggaran Peraturan Umum dan Prosedur Keselamatan & Kesehatan Kerja, di
wilayah kerja rumah sakit berupa :

1. Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sebutkan :………………………

2. Melakukan pekerjaan tidak sesuai dengan Prosedur Kerja sebutkan :………………...

3. Kurang memperhatikan kondisi dari lingkungan kerja sebutkan :…………………….

4. Melebihi batas kecepatan maksimum sebutkan :……………………..

5. Tidak memiliki Lisensi K3/SIO pada pengoperasian peralataan.............................

6. dll..............................................................................................................................

Pelanggaran ini merupakan pelanggaran yang ke:…………untuk kesalahan yang sama/kesalahan yang
berbeda (coret yang tidak perlu)

Demikian kami sampaikan dengan harapan agar saudara tidak mengulangi lagi

Penanggung jawab K3

Komite K3RS
Tebusan :
1. HRD 2.Kepala Seksi Terkait 3. Kepala Bidang Terkait 4.Direktur Utama

Nomor Dokumen : Tanggal Terbit : Status Dokumen :

FM-K3RS-020-01-SPMN-2015 01 – 09 – 2015
No. Revisi : 00 Tgl. Revisi : Halaman : 1 dari 1