FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

1 DATA KEJADIAN

Hari, Tanggal Insiden

Waktu Insiden
Kategori Insiden
Shift Kerja
Area
Lokasi Kejadian
Nama #1
NIK
Perusahaan
Jabatan
Lama Kerja
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir/Umur
Alat/Kendaraan Yang Terlibat
Pengawas
Kronologis Singkat
☐Minor injury
☐Property Damage
☐HPRI (High Potensial Risk Incident)
☐Nearmiss
Klasifikasi Insiden ☐Insiden Lingkungan
☐Fatal (Mati)
☐LTI (Cidera Berat, Pek. Terbatas/RWI, Cacat Permanen)*

*Dayloss mengikuti peraturan ESDM

E ☐Risiko Kritikal
Evaluasi Potensi T ☐Risiko Tinggi
Risiko Kejadian S ☐Risiko Sedang
R ☐Risiko Rendah

2 RINCIAN CIDERA/BAGIAN YANG TERKENA (Beri Tanda Panah Bagian Tubuh yang Terkena Insiden)
No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 1 dari 8
 FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

Keterangan:

3 DATA PELAPOR/PENGAWAS
NO NAMA PERUSAHAAN TTD
1

4 FOTO/SKETSA (Terlampir)
4.1 Foto (terlampir)
N
DOKUMENTASI/FOTO POIN KUNCI DARI DOKUMENTASI/FOTO
O

No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 2 dari 8
 FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

N
DOKUMENTASI/FOTO POIN KUNCI DARI DOKUMENTASI/FOTO
O

4.2 Sketsa (terlampir)

N
JUDUL SKETSA POIN KUNCI DARI DOKUMENTASI/FOTO
O
1
2

5 BUKTI-BUKTI INVESTIGASI
5.1 Saksi
HUBUNGAN SAKSI DALAM
NO NAMA SAKSI ITEM KUNCI DARI KETERANGAN SAKSI
INSIDEN INI
Saksi Langsung (Saksi korban dan saksi mata)
1
2

Saksi Tidak Langsung (termasuk karyawan yang menolong dan mengangkut korban)
1
2

5.2 Posisi (Tempat Kejadian)

N TEMUAN KUNCI DARI SETIAP BAGIAN TEMPAT
BAGIAN DARI TEMPAT KEJADIAN
O KEJADIAN
1

No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 3 dari 8
 FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

5.3 Peralatan
N JENIS PERALATAN TEMUAN KUNCI DARI SETIAP JENIS PERALATAN
O
1
2

6 URUTAN KEJADIAN
6.1 Pra-kontak
NO TANGGAL WAKTU URAIAN KEJADIAN

1
2
3
4
5

6.2 Kontak
BUKTI
NO TANGGAL WAKTU URAIAN KEJADIAN
DOKUMENTASI
1
2

6.3 Paska Kontak

BUKTI
NO TANGGAL WAKTU URAIAN KEJADIAN
DOKUMENTASI
1
2
3

6.4 Jenis Insiden (Kontak)

1

7 PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN

7.1 Penyebab Kecelakaan: Penyebab Langsung
7.1.1 Tindakan Tidak Aman
N
TINDAKAN TIDAK AMAN DESKRIPSI PENYEBAB
O
1
No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 4 dari 8
 FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

7.1.2 Kondisi Tidak Aman

N
KONDISI TIDAK AMAN DESKRIPSI PENYEBAB
O
1
2

7.2 Penyebab Kecelakaan: Penyebab Dasar

7.2.1 Faktor Personal
N
PENYEBAB PERSONAL DESKRIPSI PENYEBAB
O
1
2

7.2.2 Faktor Pekerjaan

N
PENYEBAB PEKERJAAN DESKRIPSI PENYEBAB
O
1

7.2.3 Faktor Manajemen

N
PENYEBAB MANAJEMEN DESKRIPSI PENYEBAB
O
1

8 TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

8.1 Tindakan Penanggulangan Langsung
N
TINDAKAN/URAIAN TINDAKAN PIC STATUS
O
1

8.2 Tindakan Perbaikan & Pencegahan

N TANGGAL
TINDAKAN/URAIAN TINDAKAN PIC
O PENYELESAIAN
1
2

9 TIM INVESTIGASI
No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 5 dari 8
 FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

TIM YANG TERLIBAT INVESTIGASI

NO JABATAN PERUSAHAAN TTD
(NAMA)
1
2
3

Lampiran :
1. Keterangan Saksi-Saksi.
2. Absensi Investigasi.
3. Hasil Rontgen/Data Terkait.
4. Bukti Tindak Lanjut.
5. Foto-foto
6. Sketsa

Catatan :
1. Pengawas wajib membuat laporan awal insiden yang terjadi area kerjanya dan dikirimkan ke bagian K3LH
Atasan/Manajer yang bersangkutan maksimal dalam 2 x 24 jam Setelah Kejadian.
2. Laporan penyelidikan insiden dan Tindakan Perbaikan dilaporkan Ke HSE PT. Aljabri Buana Citra maksimal
dalam kurun waktu 7 Hari.

No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 6 dari 8
 FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

LAMPIRAN FOTO

No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 7 dari 8
 FORM PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

PERNYATAAN KOMITMEN MANAJEMEN

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini mewakili Manajemen dari :

Nama perusahaan :
Lokasi :

Berkomitmen melaksanakan semua rekomendasi-rekomendasi/tindakan perbaikan dan pencegahan hasil

penyelidikan insiden dengan penuh tanggung jawab, sesuai dengan tanggung-jawab masing-masing dan
waktu yang telah ditetapkan untuk memastikan kecelakaan serupa tidak terjadi kembali dan untuk
meningkatkan kinerja K3LH dalam operasional perusahaan.

Mawani, ...................... 202

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Perusahaan : Perusahaan : Perusahaan :

No. Dokumen:
HSE-FORM-ABC-006
Rev: Tanggal Revisi: Tanggal Berlaku: Departemen: Tipe Dokumen:
00 01 Juni 2022 HSE Formulir
Uncontrolled Document When Printed Hal 8 dari 8