Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA

dr. REZA FAHLEVI


Jl. Rengasjaya 1 RT 050 RW 011, Desa/Kel. Rengasdengklok Selatan,
Kec. Rengasdengklok, Kab. Karawang, Prof. Jawa Barat, Kode Pos 41352
E-Mail : klinikpratamadokterreza@gmail.com ,
No.Tlp : 0859-1068-39697, Wa : 0859-1068-39697

FORMULIR PEMANTAUAN ANASTESI LOKAL

NAMA VITAL SIGN TIME


NO OBAT YANG DOSIS RR HR TD
5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'
DIBERIKAN S D

Kesadaran :

Jam Selesai operasi :

PETUGAS, DOKTER,

(.........................................) (..............................................)

Anda mungkin juga menyukai