KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT

Jl. Sei Merah No. 88

Desa Dagang Kerawan Kec.Tanjung Morawa
Kab Deli Sedang Telp. 085277611545
email :klinikpratamamitrasehat77@gmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara

RM : .....................................................
Nama : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
Tgl Lahir : .....................................................
Ruang : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WIB Tanggal : ………………………
□ Data Subyektif( Anamnesis )
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..............................................................................................
□ Data Obyektif ( Pemeriksaan Fisik )
…………………………………………………………………………………………………………………….........
..........................................................................................................................................................................
…………………………………………………………........................................................................................
Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan.........................Jam
Rencana Operasi :
D …………………………………………………………........................................................................................
I …………………………………………………………...........................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
R
A
Berikan Tanda Pada Gambar Sesuai Penandaan Lokasi Operasi Pada Tubuh Pasien
W
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan
A
pasien dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda penandaan pada tubuh pasien
T
panah(  ), JANGAN menggunakan silang ( x )
I
N
A
P

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)
 KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 88
Desa Dagang Kerawan Kec.Tanjung Morawa
Kab Deli Sedang Telp. 085277611545
email :klinikpratamamitrasehat77@gmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara