Formulir Unit Rawat Inap (Siti Fatimah)

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT AISYIYAH

SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-1
RINGKASAN MASUK KELUAR No. Rekam Medis
` / /
Nama Pasien : Nama Keluarga : Umur : Kelamin Ruan
: g:
Lk. Kls :
Pr.
Alamat lengkap dan no. RT : Desa : Kecamatan/Kabupaten :
Telp RW :
Tgl. Tempat Lahir Bangsa : Agama : No. KTP / ket. Lain :

Lahir : :
Pekerjaan (klien / suami/ Alamat Lengkap Pekerjaan : Telepon :

Ayah):
Penanggung Pembayaran : Alamat Penanggung : Telepon :
Keluarga yangTerdekat Alamat pemberitahuan yang Terdekat : Telepon :
Nama Pengirim / Instansi : Alamat Lengkap Pengirim : Telepon :
Tgl. Masuk : Tgl. Keluar : Tgl. Meninggal : Jam :

Jam : Jam :
Nama Petugas yang Menerima : Tanda Tangan:
Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat )

Dirawat yang ke : Tgl. Akhir Dirawat :
Diagnosa Masuk :
Dirawat di Ruang / kelas : Lamanya :

Pindah ke Ruang / kelas : Lamanya :
Dirujuk ke :
DIAGNOSA UTAMA KODE ICD
SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN KODE ICD
KOMPLIKASI KODE ICD
DIAGNOSA SEKUNDER KODE ICD
DIAGNOSA PA KODE ICD
OPERASI KODE ICD
OTOPSI KODE ICD
ALERGI KODE ICD
KEADAAN KELUAR CARA KELUAR :

1. Sembuh 4. Meninggal < 48 jam 1. Atas Persetujuan 4. Selesai Observasi 1
1. 2. Perbaikan 5. Meninggal > 48 jam 2. Pulang Paksa 5. Lain-lain
3. Belum Sembuh 6. Cacat 3. Dirujuk
7. Lain-lain
Dokter yang merawat
(.......................................)
Nama Terang

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo
RM-2.A
No. Rekam Medis
LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT / /

(MRS,RUJUKAN DLL)
Nama Lengkap : ...................................................................... Umur : .............................................................
Ruangan : ..................................................................... Kelas : ............................................................
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
PENEMPELAN PERTAMA 1
SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-2.B
No. Rekam Medis
/ /
RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY)
Nama Lengkap :...................................................................... Umur : ..................................................................
Ruangan : ..................................................................... Kelas : .................................................................
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Tanggal meninggal :
1. Anamnese
Keluhan utama
Riwayat peny. Sekarang
Riwayat peny. Dahulu
2. Hasil Pemeriksaan
Waktu MRS
Fisik
Laboratorium
Radiologi, dan lain-lain
3. Diagnosa Akhir
Diagnosa PA
(ditulis dengan huruf balok
dan tidak disingkat
4. Masalah yang dihadapi
5. Pengobatan
6. Prosedur tindakan
7. Instruksi
8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan
9. Perjalanan Penyakit
Selama perawatan /
Komplikasi
10.Keadaan waktu keluar RS 1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat
11.Prognosis / sebab meninggal
12.Anjuran
13.Follow Up
Tulangan, ......................................................
Dokter yang merawat
(............................................)
Nama terang
SITI FATIMAH LABEL TRIAGE
RM-16
STATUS PASIEN No. Rekam Medis
UGD / /
NAMA : ........................................................................
JENIS KELAMIN: L / P UMUR : ............................HR/BLN/TH
ALAMAT : ........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................ TGL./JAM : ............................/ .................WIB
........................................................................ (kedatangan)
........................................................................
TB /BB : ....................CM/ ...................KG GOLONGAN DARAH : ........................
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : ....................................................... ALERGI : .........................
TGL. JAM : ........................../....................WIB
( penanganan)
SUBYEKTIF :
Ax/ Hx :
OBYEKTIF :
KEADAAN UMUM :
T : ............../................mmHg N : .................X/menit RR : ......................X/menit t : ................. C
Anemis : + / - Icterus : + / - Cyanosis : + / - Dyspnoe : + / -
PEMERIKSAAN FISIK :
KEPALA / LEHER :
THORAX :
ABDOMEN :
EXTREMITAS :
TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

RM-16
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (LAB, RO, EKG, DLL)
ASSESMENT :
DX KERJA : DX BANDING :
PLANNING :
PENATALAKSANAAN :
TINDAK LANJUT :
PX PULANG PX MRS PX MENOLAK MRS PX MENINGGAL
PX DIRUJUK DLL
DOKTER JAGA UGD
Sidoarjo, ...........................................
( .......................................................)
SITI FATIMAH
RM-16B
PENGKAJIAN Nama Pasien : No. RM. _ _

UGD / POLI
Pengkajian diambil dari : Pasien
Orang lain Nama : ....................................................
Hubungan : ....................................................
Riwayat Keperawatan :
1. Keluhan Utama : ..............................................................................................................................
2. Keluhan Penyakit Sekarang : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Ada Kapan :
Dimana :
Dengan Penyakit :
4. Riwayat Penyakit Keluarga : DM Thyphoid ............................................
TBC PJK
Hypertensi Hepatitis
5. Riwayat Alergi : Tidak ada Ada ..............................................................................
6. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus untuk pasien anak) :
Normal Tidak Normal : .........................................................................................
7. Riwayat Imunisasi
Lengkap Tidak Lengkap : .........................................................................................
8. Pemeriksaan Umum
B1 : RR : .......................... X / mnt Spontan Teratur
( breathing ) Tidak Spntan Tidak Teratur
Suhu : ...... C Whezing Ada Tidak Ada
Ronchi Ada Tidak Ada
Tarikan Intercostac Ada Tidak Ada
Pernafasan cuping hidung Ada Tidak Ada
SPO2 : ......................................
B2 TD : ......................mmHg Pulse : ................X / mnt CRT : 1-2 dtk
(Blood) MAP : ................................. Perfusi : ............................... 3 dtk
Pendarahan : Ada .........................CC Tidak Cyanosis : Ya Tidak
B3 CGS : ...............................
( Brain) Kesadaran : Compos Mentis Refleksi Cahaya : Positif Negatif
Apatis Pupil : Isokor Anisokor
Somnolent Kelumpuhan : Tidak
Soporus Coma Ada : ..............................
B4 ( Blander) BAK : Spontan Tidak Spontan Produksi Urine : ..........................CC
B5 BAB Normal Bising usus : .........................X / mnt
( Bowel ) Cair Mual
............................. Muntah
B6 Dislokasi Tidak Ada Faktur : Tidak Ada
Ada : ......................................... Ada : .....................................
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : ...............................
Radiologi : ............................... PERAWAT PENGKAJI :
ECG : .............................. Tanda Tangan :
Diagnosa Medis : .........................................................
Terapi Medis ; ......................................................... Nama Terang : ......................................
Keterangan : Centang () sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) : tulis sesuai keadaan pasien
SITI FATIMAH
RM -4
No. Rekam Medis
_ _
CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Lengkap :...................................................................... Umur : ..................................................................
Ruangan : ..................................................................... Kelas : .................................................................
I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : B. Riwayat Penyakit Keluarga :
................................................................................ .................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang : C. Riwayat Penyakit Dahulu :
................................................................................ .................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
II . PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital B. Status general dan lokalis
GCS : ............................................................... .................................................................................
Tensi : ..................................................mm/Hg ..................................................................................
Nadi : ...................................................x/mnt ..................................................................................
Suhu : .................................................... C ..................................................................................
RR : ....................................................x/mnt ..................................................................................
BB : ...................................................Kg ..................................................................................
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik

: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
IV. DIAGNOSA AWAL
1) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
2) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
3) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
V. TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN)
........................................................................................................................................................................ .
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
VI. TERAPI / TINDAKAN AWAL

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Sidoarjo, ........................................................................
( ..................................................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-5.A
No. Rekam Medis
INSTRUKSI DOKTER / /
Nama Lengkap : ............................................................ Umur : .......................................................................

Ruangan : ............................................................ Kelas : ......................................................................
Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya

mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
Tanggal khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, Paraf
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / INSTRUKSI
Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya
mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
Tanggal khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, Paraf
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / INSTRUKSI
SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-5.C
INJEKSI
NAMA : ............................................ DX : ................................................................
ALAMAT : ............................................. DOKTER : ................................................................
............................................. RUANG : ................................................................
UMUR : ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : ............................................................. TGL : .............................................................
INJEKSI PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET
TGL : ............................................................. TGL : .............................................................

INJEKSI PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-6C
ORAL
NAMA : ............................................ DX : ................................................................
ALAMAT : ............................................. DOKTER : ................................................................
............................................. RUANG : ................................................................
UMUR : ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : ............................................................. TGL : .............................................................
ORAL PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
TGL : ............................................................. TGL : .............................................................

ORAL PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
RUMAH SAKIT AISYIYAH RM-6
SITI FATIMAH Nama

Lengkap : ....................................
PIMPINAN DAERAH ASIYIYAH SIDOARJO Umur : ................................
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo ....
Ruangan /
kelas : ....................................
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Tgl Diagnosa Perencanaan
Shift Tindakan keperawatan / kebidanan Evaluasi TT
Jam Keperawatan / Kebid Tujuan & KH Intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
SITI FATIMAH
No. Rekam Medis
CATATAN OBAT / ALKES / /
Nama Lengkap : ............................................................... Umur : .....................................................................................

Ruangan : .............................................................. Kelas : .....................................................................................
TANGGAL KEMBALI
NO. NAMA OBAT/ALKES TTD TTD KETERANGAN
TGL JML KELUARGA PETUGAS
Kepala Ruangan
..........................
Nama Terang
SITI FATIMAH
No. Rekam Medis

PENEMPELAN SALINAN RESEP / /
Nama Lengkap : ................................................................. Umur : ...................................................................

Ruangan : ................................................................ Kelas : ...................................................................
Tempelkan disini
Tempelkan disini
Tempelkan disini

SITI FATIMAH
RM-10
UNTUK PENEMPELAN No. Rekam Medis
/ /
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Lengkap : ........................................................ Umur : ...................................................................
Ruangan : ....................................................... Kelas : ...................................................................
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
PENEMPELAN PERTAMA 1

SITI FATIMAH
No. Rekam Medis
HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN, / /

ECG
Nama Lengkap : ................................................................. Umur : ...................................................................
Ruangan : ................................................................ Kelas : ...................................................................
USG yang diminta

Kesimpulan
Rontgen yang diminta

Kesimpulan
ECG yang diminta

Kesimpulan
Lain-lain
SITI FATIMAH
No. Rekam Medis
BALANCE CAIRAN 24 JAM / /
Nama Lengkap : ................................................................. Umur : ........................................................

Ruangan : ................................................................ Kelas : .........................................................
INPUT OUTPUT
SUHU
NADI
TANGGAL JAM TENSI RR KET

INFUS TRANFUSI MINUM URINE DRAIN M.S
JUMLAH :
SITI FATIMAH
PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No. Rekam Medis : ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini :
PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)
Nama : ....................................................................................................................
No. KTP / SIM : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat
inap di kamar .............. Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan
terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama
.............................................................. (L/P) umur : .................................................
Sidoarjo, .........................................
Petugas Rumah Sakit : Yang Menyatakan :
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
CATATAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
SITI FATIMAH
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Umur /kelamin : .................hr/bln/th. L / P*
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP : .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...........................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan :
Nama : .......................................................................................................................
Umur / Kelamin : ...................hr/bln/th. L / P*
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP : .......................................................................................................................
Dirawat di : .......................................................................................................................
No. Rekam Medis : .......................................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Sidoarjo, ........................................................
Saksi saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. Petugas Kesehatan
(........................) ( ...........................) (................................)

Nama terang Nama terang Nama terang
2. Pihak keluarga
(................................)
Nama terang
*) lingkari yang betul

SITI FATIMAH
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Nama : ......................................................................................................... L / P*
Pekerjaan : ............................................................................ Umur : .................hr/bln/th.
Alamat : ......................................................................................................................
.................................................................telepon...........................................
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien ( ................................................................) / penanggung jawab
pasien dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :
MENOLAK
Dilakukan tindakan medis ...........................................................................terhadap :
Nama : ..............................................................................................................L / P
No. Rekam Medis : .......................................................................................................................
Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun
Sidoarjo, ........................................................
Dokter RSA Siti Fatimah Yang menyatakan
(................................) (...........................................)
Nama terang Nama terang
SAKSI
1. .............................................................(....................................)
Nama terang
2. .............................................................(....................................)
Nama terang
SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-14A
DIAGNOSA
- - & Nama Pasien : No. RM
INTERVENSI
1. Diagnosa keperawatan Tidak efektifnya bersihkan jalan nafas
Tidak efektifnya pola pernafasan
Gangguan kekurangan / kelebihan volume cairan tubuh
Gangguan suhu tubuh (Hipertermi /Hipotermi)
Resiko terjadinya gangguan metabolisme tubuh
Gangguan kesadaran
Gangguan nutrisi kurang / lerbih dari kebutuhan
Cemas
........................................................................................................
........................................................................................................
2. Intervensi Tujuan Bersihkan jalan nafas efektif kurang dari 12 jam
Ventilasi dan oksigenasi jatingan adekwat dan bebas dari distres pernafasan
Klien menunjukkan peningkatan BB menuju berat yang tepat
Klien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dengan haluaran urine
adekwat
Klien menunjukkan tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab,
CRT <3
Klien menyatakan nyeri berkurang dan mampu adaptasi terhadap nyeri
Klien aktif berpartisipasi dalam program penyembuhan sesuai dengan
kemampuan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
3. Intervensi Kaji frekwnsi, irama dan kedalaman pernafasan serta pergerakan dada
Keperawatan Kaji sumbatan jalan nafas
Bebaskan jalan nafas dari benda asing dan skret
Jaga leher dan posisi negral bila melakukan tindakan pembebasan jalan nafas
Ekstensi kepala secara minimal atau jaw trust / chin lift
Observasi warna kulit, ujung kuku dan perhatikan adanya cyanosis
Anjurkan pasien melakukan nas dalam dan bentuk
Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigen
Monitor dan catat intake dan output dan BB secara periodik
Monitor kesadaran pasien / CGS dan monitor tanda tanda vital
Kaji dan bantu ajarkan klien teknik distriksi dan relaksasi imagery dan lain-
lain
Kaji dan bantu ajarkan klien mengidentifikasi masalah komperhensip
Beri kompres dingin atau hangat sesuai dengan kebutuhan klien
Bantu pasien dalam menghilangkan / mengurangi faktor yang memperberat
keadaan penyakitnya
Bantu pasien untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang adaptif
Monitor tanda dan gejala hypo atau hyperglikemi
Kaji pola makan yang dilakukan saat ini
Anjurkan px untuk makan sesuai diit yang diprogramkan oleh dokter
Monitor gula darah sesuai program
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diit pasien
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberin terapi pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
PERAWAT PENGKAJI
Tanda tangan :
Nama terang :
Keterangan : () sesuai dengan keadaan dan untuk (.....) : tulis kalau tidak ada pilihan diatas
(*) lingkari salah satu
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT
INAP
SITI FATIMAH
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303
RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN No. RM 16A

RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
Nama : Umur :
Ruangan : Kelas :
1. Tanggal Masuk RS : .......................................................................... Jam : ................................
2. Tanggal Keluar RS : .......................................................................... Jam : ................................
3. Riwayat Masuk
Kel :
CGS : Nadi : x/mnt
Tensi : / mm/Hg RR : x/mnt
Suhu : C BB : Grm/ Kg
4. Masalah keperawatan
a. Masalah keperawatan/kebidanan selama pasien dirawat
1
2
3
b. Masalah keperawatan/ kebidanan yang dilanjutkan di rumah
1
2
3
c. Masalah Medis selama perawatan
1
2
3
d. Theraphy yang dilanjutkan di rumah
1) 2)
3) 4)
5) 6)
7) 8)
5. Pemeriksaan Penunjang Medis yang dilakukan :

Lab USG CT Scan PA
Ro EKG / ECHO Laparascopy Lainnya ..................
6. Status pulang Sembuh Dirujuk Meninggal
Belum Sembuh Pulang Paksa Lainnya ....................
7. Follow Up Kontrol Poliklinik _____________________________________
Tanggal : ............................... Jam :...............................WIB
Karu Ruang : .................................................
Tanda tangan : .................................................
Nama Terang : .................................................
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT
INAP
SITI FATIMAH
RM. 17.A
RENCANA PELAYANAN
Nama : ...................................................L/P No. RM
Umur : ......................Th/bln/hr Kelas Ruangan : ..................................
RENCANA PELAYANAN
Hasil Pemeriksaan :
Diagnosa (Dx Kerja, Dx Utama, Dx Penyerta) :
Rencana Tindakan (Pemeriksaan penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus / Operasi, Nutrisi,
Konsultasi, Rehabilitasi) :
Rencana Monitoring / Follow Up :
Efek Samping / Komplikasi yang mungkin terjadi / kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
Hasil Out Come (Prognosa)
Telah dijelaskan, dimengerti, dan disetujui
........................... ......................... ....................... ...........................

Saksi I Saksi II Pasien Dokter yang merawat
SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo
RM. 17B
FORMAT PENDIDIKAN PASIEN OLEH

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien : ..........................................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ..........................................................................................................................
Tanggal MRS : ..........................................................................................................................
DPJP Utama : ..........................................................................................................................
Dx Utama : ..........................................................................................................................
Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat dimengerti.
Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.
No. Pendidikan Kewajiban Pasien SUDAH BELUM KET

1 Memberi informasi yang benar jelas dan jujur
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
2
keluarga
Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak
3
dimengerti
4 Memahami dan menerima konsekwensi layanan
Mamatuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah
5
sakit
6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7 Mematuhi kewajiban financial yang disepakati
Sidoarjo, ..........................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien / keluarga Pasien

(DPJP Utama)
......................................................... .......................................................
SITI FATIMAH
RM-8A
SURAT KONTROL
NO. REKAM MEDIS : .......................................................................................................................................................
NAMA : ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR
ALAMAT : .......................................................................................................................................................
DX : ...........................................................................................MRS : .................................................
KRS : .................................................
DOKTER : .......................................................................................................................................................
TERAPI : MRS :.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
KRS : ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
KONTROL : HARI/TANGGAL : ..................................../...............................................................................
PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ ..............................................................................
SARAN-SARAN : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
TANGGAL :
MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT
................................................
SITI FATIMAH
RM-
15A
No. Rekam
PENGKAJIAN KONSULTASI Medis
/ /
Nama Lengkap : ................................................................................. Umur : .............................................................................
Ruangan : ................................................................................. Kelas : .............................................................................
Riwayat Penyakit :
Alergi :
Diagnosa :
Nasehat :
Sidoarjo, ............................................................
( ........................................................)
Nama Terang
SITI FATIMAH
RM- 1A
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
NO. REKAM MEDIS : .........................................................................................................................................
NAMA LENGKAP : .........................................................................................................................................
NAMA PANGGILAN : .........................................................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : .........................................................................................................................................
ALAMAT : ......................................................RT :..............................RW :......................................
KECAMATAN : ...........................................KABUPATEN :........................................
ALAMAT KTP : ......................................................RT :................................RW :...................................
KECAMATAN : ..................................KABUPATEN :................................................
TELP : ........................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : *L/P
AGAMA : .........................................................................................................................................
BANGSA :* WNI/WNA
SUKU : *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ...........................................................................................
STATUS PERKAWINAN : *KAWIN/BELUM KAWIN
GOLONGAN DARAH : *A/B/AB/O
RIWAYAT ALERGI OBAT : .........................................................................................................................................
PEKERJAAN : .........................................................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ .........................................................................................
NAMA KK : .........................................................................................................................................
NAMA AYAH KANDUNG : ............................................... NAMA IBU KANDUNG: ............................................
NAMA SUAMI / ISTRI : ..........................................................................................................................................
NAMA PERUSAHAAN : ..........................................................................................................................................
NO. PEGAWAI : ..........................................................................................................................................
(*) LINGKARI YANG BENAR
SITI FATIMAH
RM-12A

Nama Pasien : No. RM
BIMBINGAN
_ _
ROHANI
SITI FATIMAH
RM-15B
SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI

Nama (bidan/perawat) : ................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi yang bernama :

Nama : ................................................................................................
No. RM ibu/ bayi : ................................................................................................
Tanggal lahir : ................................................................................................
Nama ayah : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Pada saat ini bayi tersebut diperbolehkan pulang setelah menjalani perawatan di Rumah Sakit
AISYIYAH SITI FATIMAH Tulangan
Surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.
Sidoarjo, .......................................................
Tanda tangan Ibu / Ayah / Keluarga
(...........................................) (............................................)
Saksi / Bidan / Perawat Saksi keluarga

(...........................................) (..............................................)

SITI FATIMAH
RM-17
BLANGKO PERMINTAAN
Tanggal Permintaan : ...................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. telp / HP :
Mengajukan permintaan (RESUME MEDIS / LEGALISIR SURAT KEMATIAN) untuk pasien
yang bernama :
Nama :
Alamat :
No. RM :
Kepentingan :
Demikian permintaan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon, Petugas penerima,
(....................................) (...........................................)
Catatan :
- Surat ini dibawa pada saat pengambilan resume

medis
- Waktu pengambilan hanya dilayani pada :
Hari Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB
- - Hari libur Nasional dan hari Minggu tidak dilayani
- - Biaya administrasi sebesar Rp 20.000
SITI FATIMAH
RM-4A
STATUS BAYI No. Rekam

Medis / /
Nama ibu : .................................................... Anak ke : ...............................................
Umur Ibu : .................................................... Nama Ayah : ...............................................

Alamat : .................................................... Umur Ayah : ...............................................
Tanggal Lahir : ........................................ Jam Lahir : ...............................................

Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Kelahiran :
Tunggal
Kembar
Kondisi saat lahir :
Hidup
Mati ................................... Sebelum Persalinan
Dalam Persalinan
Sebab kematian ...................................
Jenis Persalinan : .......................................................................................................................
Keadaan Bayi : .......................................................................................................................
Berat Badan Lahir : .......................................................................................................................
Apgar Score : .......................................................................................................................
Keadaan ketuban : .......................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ( diisi oleh Dokter Anak )
Keadaan Umum : .......................................................................................................................
Kulit : .......................................................................................................................
Kepala dan Leher : .......................................................................................................................
Mata : .......................................................................................................................
THT : .......................................................................................................................
Dada : .......................................................................................................................
Jantung : .......................................................................................................................
Paru : .......................................................................................................................
Abdoman : .......................................................................................................................
Ektremitas : .......................................................................................................................
Reflaks : .......................................................................................................................
Anus : ....................................................... Genetalia : ...........................................
Tonus otot : .......................................................................................................................
Tanda tangan
Nama Terang
(........................................)

SITI FATIMAH
RM-3A
No. Rekam
Medis
/ /
PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
Nama Lengkap : ......................................................... Tgl lahir : ...........................................................
Ruangan : ......................................................... Kelas : ..........................................................
1. Keadaan saat lahir :
A) Keluhan : .....................................................................................................................
B) Pemeriksaan saat lahir :
Jenis Persalinan : ............................................... Jenis Kelamin L P
Indikasi persalinan : ...............................................Berat Badan : .............................gr
AS (apgar Skor) : .............................................. Panjang badan : ........................... cm
Warna ketuban : ............................................................................................................
2. Riwayat penyakit keluarga : DM Thypoid PJK Lainnya
TBC Hypertensi Hepaytitis
3. Riwayat Alergi :
Ada Tidak Ada
4. Status imunisasi :
BCG DPT Polio
Hepatitis Campak
5. Pemeriksaan Tanda Vital :
Suhu : ............................C LD : .....................cm
Nadi : ............................x/mnt LK : .....................cm
RR : ...........................x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala Dbn
Mata Cowong Tidak Cowong
Sklera Putih Icterus Pendarahan
Conjungtiva Pucat Pink
Pupil Isokor Anisokor Miosis Midrasi
Hidung Dbn Epistaxsis
Lidah Dbn Kotor Hyperemi
Gigi Dbn Caries ......................
Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab
Leher Dbn Pembesaran kelenjar Typoid Peningkatan JVP Kaku kuduk
b. Integrumen : Turgor Baik Turun
Luka / Jejas Tidak ada Ada : ...........................................
Cyanosis Tidak ada Ada : ..........................................
c. Ekstremitas
: Dbn Oedema Plegi Parase .............. ........... ..........
Dbn Oedema Plegi Parase .............. ........... ..........
d. Anus : ..................................................................................................................................
e. Genetalia : .................................................................................................................................
7. Pola Eliminasi
BAK Spt Tdk Spt Alat bantu .................. produksi ............cc/............
BAK Normal Cair Lendir .................. produksi ............x/.............
8. Pemeriksaan Penunjang PERAWAT PENGKAJI
a. Diagnosa :
b. Pemeriksaan Lab :
c. Pemeriksaan Radiologi : Tanda Tangan :
d. Terapi Medis : Nama Terang :
Keterangan : *) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) tulis sesuai keadaan pasien

SITI FATIMAH
RM-2C
No. Rekam Medis
/ /
LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI
Nama Bayi : ....................................................... Jenis Kelamin : ...............................................

Nama Ibu : ....................................................... No. RM Ibu : ...............................................
Nama Ayah : ......................................................
Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi)
(..............................................................)
Diisi oleh Kamar Bersalin
IBU BAYI
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri Cap Telapak Kaki Kiri Cap Telapak Kaki Kanan
Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )
(..............................................................)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.
Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis
tgl, ..........................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Saksi : bidan / Perawat *) Ibu
(......................................................) (......................................................)
1. Kontak menyusui : ............................................menit
2. Rawat Gabung : Penuh / Parsial *)
3. Pemberian ASI terus menerus : Ya / Tidak *)
4. Pemberian Susu Formula : Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **)
5. Cairan lain : Ya / Tidak *)
Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai
**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-2
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM / Ruang : /
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan MOW
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah/ ibu anak dari :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM / Ruang : /
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Sidoarjo, ............................................................
Dokter yang merawat Yang memberikan pernyataan
...................................... ............................................
Saksi Saksi
........................................ ...........................................
Dokter Anestesi
........................................
REKAM MEDIS
INSTALASI RAWAT INAP
RS AISYIYAH LAPORAN OPERASI RM-3
SITI FATIMAH
TULANGAN
1. Nama Dokter Ahli Bedah : .......................................... Nama Asisten : ..........................................
Nama instrumentur : .....................................................
2. Nama Dokter Ahli Anestesi : ........................................ Jenis Anestesi : .........................................
3. Nama Dokter Ahli Anak : ..............................................
4. Diagnosa Pre Operasi : .............................................
5. Diagnosa Post Operasi : .............................................
6. Jenis Operasi : .............................................
7. Jaringan yang di Eksisi / Insisi : ................................... Dikirim untuk pemeriksaan PA
Ya Tidak
Tanggal Operasi Jam Operasi dimulai Jam Operasi selesai Lama operasi berlangsung
Laporan Operasi : ( jika perlu dilanjutkan dihalaman belakang )
Laporan Dokter Anak :

Tanda tangan Dokter Ahli Anestesi :
Nama Pasien : ............................................................... L/P Umur : ............................. No. RM : ...........................
Alamat : .......................................................................................................................................................................

SITI FATIMAH
RM-3B
Nama / umur : ................................................................/.................Th/ bln/hr

No. RM : ..................................................................................................
Ruangan : ..................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................
PESANAN POST OPERASI
1. Sadar baik Puasa ( + ........Jam)

2. Nanti ( Jam : ...........) ; bila tidak kembung, boleh MSS 1 2 jam Bila taa ;
Teruskan dengan minum bebas susu.
Bila kembung stop !!
3. Bila taa, besok pagi Diet BS / Vloirbar taa ; siang lanjutkan dengan BH taa ;
Sore diet BK
4. Infus : ................. cc+ ..................cc
..................cc 24 jam
5. Therapi :1. Antibiotika sesuai dengan dokter bedah
2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................
5. ........................................................................
6. . .......................................................................
7. . ......................................................................
8. . .....................................................................
6. Bila kesakitan . ........................................................................................................................................
7. Bila temp. Rec > 38 C ........................................................................................................................
8. Bila muntah-muntah ..............................................................................................................................
9. Bila T Systole < 90 mmHg ..................................................................................................................
10. Bila urine < 100 cc / 3 jam ...............................................................................................................
11. Lain-lain : .................................................................................................................................................
Tertanda;
........................................
REKAM MEDIS
INSTALASI
RAWAT INAP PERSETUJUAN TINDAKAN RM-IC
RS AISYIYAH
SITI FATIMAH
PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
TULANGAN

Nama : .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................... Th/bln/hr. ( L / P )
Alam at : .............................................................................................................
No. RM / Ruang : ................................/ ...........................................................................
P E R S E T U J UA N
Untuk dilakukan tindakan Pembedahan dan Anestesi
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak dari :
Nama : .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................... Th/bln/hr. ( L / P )
Alam at : .............................................................................................................
No. RM / Ruang : ................................/ ...........................................................................
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Sidoarjo, ............................................................
Dokter yang merawat Yang memberikan pernyataan
...................................... ............................................
Saksi Saksi
........................................ ...........................................
Dokter Anestesi
........................................

SITI FATIMAH
RM-7
LEMBAR OBSERVASI
Nama : ..................................................................... Umur : .............................
Alamat : .....................................................................
Tanggal Jam Cairan Tetesan Temp. Nadi Tensi Injeksi Keterangan
SITI FATIMAH
JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-6B
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI

Nomor : ..................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama : .............................................................
Lahir di : Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Pada Hari / Tanggal : ............................................................ Jam : ........................................
Berat Badan : ..................... Kg Panjang : ........................................
Nama Ibu : ............................................................ Umur : .........................................
Nama Ayah : ............................................................ Umur : ........................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Sidoarjo, ...................................................
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
DOKTER
________________________

SITI FATIMAH
JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-6B
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI

Nomor : ..................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama : .............................................................
Lahir di : Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Pada Hari / Tanggal : ............................................................ Jam : ........................................
Berat Badan : ..................... Kg Panjang : ........................................
Nama Ibu : ............................................................ Umur : .........................................
Nama Ayah : ............................................................ Umur : ........................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Sidoarjo, ...................................................
Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
BIDAN
________________________

SITI FATIMAH
RM-5D
No. Rekam Medis
/ /
LAPORAN PARTUS
J E N I S PAR T U S : .......................................................................................................................
Atas indikasi : ......................................................................................................................
Luka jalan lahir : Episiotomi, ruptur perinei tingkat : ...................................................
Janitan : ......................................................................................................................
Pengobatan : ......................................................................................................................
Tranfusi darah / cairan : ......................................................................................................................
Placenta lahir : ...................................................... lengkap tak lengkap

Kelainan pada placenta : ......................................................................................................................
Panjang tali pusat : ..............cm, Insertio ........................ robekan .............................................................
Berat ...............gram, ukuran .........................................................................................................................
P e n d a r a h a n (kala III + kala IV) ................................cc Pendarahan Postpartum
Bayi lahir tanggal ............................................. Pukul ........................laki/perempuan, kembar .................

Lahir hidup/mati, maceratio tingkat : ...................... asfikasi resusitasi kematian neonatal
Berat : ..............gram, Panjang : ................cm. Kelainan bawaan : ..............................................................
Keadaan ibu postpartum, KU ......................Tensi ...................Nadi ..................Pernafasan ........................

F.U. ....................................... Kontraksi ........................................Pendarahan ...........................................
Keterangan Tambahan :
Dokter / Bidan Penanggung Jawab
(......................................................)
Nama terang

SITI FATIMAH
RM-5B
No. Rekam Medis
_ _
LEMBAR OBSERVASI INPARTU

Nama Lengkap : ..................................................................... Umur : ............................................
Alamat : ............................................................... Kelas : ............................................
TGL JAM HIS DJJ TENSI NADI SUHU TOUCHER INFUS /OD KET
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP Nomor Rekam Medis :
SITI FATIMAH Register :
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-6A
IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur : Th/Bln/Hr
PENGKAJIAN ASUHAN Alamat :
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Agama :
Jenis Kelamin :
TANGGAL PENGKAJIAN : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir :
TANGGAL MASUK DIRAWAT : Status Perkawinan :
Kawin Tidak Kawin Janda
Jumlah anak : Orang
Dokter yang merawat : Cara masuk :
Bidan : IRJ Unit Emergensi
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 KELUHAN UTAMA : .......................................................................................................................
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarrhce : .....................th, lamanya haid...............hari, jumlah darah haid............................
Haid terakhir :.............................................................Perkiraan partus.........................................
Disminorroe Spoting menorragia metrorhagia pre menstruasi syndrome
3 Riwayat perkawinan : ........................................................kawin.................kali
Kawin 1 umur ...................................th, dengan suami 1..............th, ke ll .........................................
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
4 G..............................P...........................A...............................HIDUP
Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
NO
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/ BB Anak Sek
1
2
3
4
5
5 Riwayat hamil ini :
Hamil muda Mual Muntah Pendarahan Lain-lain TT1
Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Pendarahan Lain-lain TTII
6 Riwayat penyakit yang lalu / operasi
Pernah dirawat : ..................................Kapan ...........................Dimana.....................................
Pernah Operasi : ................................. Kapan .......................... Dimana.....................................
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, paman,bibi) yang pernah menderita sakit :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi
8 Riwayat Gynekologi
Infetilitas Infeksi virus PMS Cervisitas Cronis Endometriosis Myoma
Plip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan
9. Riwayah Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai ...................................lama.............................................
Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang Panggul
10 Elminasi
Pola istirahat / tidur
Pola seksual/ psykosisial
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP Nomor Rekam Medis :

SITI FATIMAH Register :
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :..............................Kesadaran................................Berat badan Tinggi badan...............
Tekanan Darah : ......................mmHg/nadi ....................x/mnt, Suhu ............Pernafasan.....................
2 Pemeriksaan Fisik
Mata Pandangan kabur Adanya pemandangan dua
Sklera ikterik Conjungtiva pucat
Dada dan Axylla Mamae symetris / asimetris Areola Hiperpigmentasi
Puting susu menonjol Tumor Kolostrum (+)
Ekstremitas Tungkai symetris / asimetris Edema + / - Reflex +/-
Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk
Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat malam
3 Pemeriksaan khusus dan nifas

a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena Linea alaba
Linea Nigra Striae livide Striae albican luka bekas operasi lain-lain
Palpasi TFU ..................cm Let Punggung : Puka/puki, presentasi kep/bo
Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut
Taksiran berat janin.................................Gram ...............................
Aus kultasi : DJJ ..................................../mnt teratur tidak teratur
Bagian terendah...................................../S
His / kontraksi ......................................./ mnt teratur tidak teratur
b. Gynekologi
Ano Genital
Inspeksi : pengeluaran per vulva Darah Lendir Air Ketuban
Inspekulo : Vagina.............................portio.....................................................................................
Vagina toucher ................................................................................................................................
Kesan panggul.................................................................................................................................
Imbang feto pelvic...........................................................................................................................
c. Nifas :
Put ......................................Conytaksi ut :.................................Lochea.........................................
Luka Jalan Lendir ..........................................................................................................................
4 Pemeriksaan Penunjang
Darah Hb...............................................Ht........................................Urine Protein.............................
CTG...................................................................................................USG .........................................
5 DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
6 PENATALAKSANAAN ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..........................................20.............
Bidan yang mengkaji

SITI FATIMAH
RM-4B
No. Rekam Medis
_ _
PENGKAJIAN FISIK KEBIDANAN

Nama Lengkap : ................................................................ Tgl : ..................................................................
Ruangan : ................................................................ Kelas : ..................................................................
1. Pemeriksaan Tanda Vital
Tensi Darah : ..................mmHg RR : ...........x/mnt
Suhu : .................C BB : ...........Kg
Nadi : .................v/mnt TB : ...........Cm
2. Pemeriksaan Fisik :
A. Kepala
Mata Cowong Tidak cowong
Sklera Putih Icterus Pendarahan
Conjungtiva Pucat Pink
Pupil Isokor Anisokor Miosis Midriasis
Hidung Dbn Epistaxsis
Lidah Dbn Kotor Hyperemi
Gigi Dbn Caries Protesa Tanggal
Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab Kering
Leher Dbn Pembesaran kelenjar Tyroid Peningkatan JVP Kaku kuduk
B. Dada
a. Pernafasan : Normal Dyspeneu Lainnya .....................
b. Suara nafas tambahan : Ada Tidak ada
c. Mamae : Membesar Radang Benjolan
d. Putting susu : Menonjol Datar Bersih Kotor
e. Colostum : Ada Tidak ada
C. Abdomen
1) Hyperpigmentasi
a. Strae : Liurdae Albicans
b. Linea : Nigra Albicans
2) Palpasi
a. Leopoid I : ........................................
b. Leopoid II : ........................................
c. Leopoid III : ........................................
d. Leopoid IV : ........................................
3) Auskultasi
a. Cort : .........................................
b. Bising usus : .........................................x/mnt
4) TFU : .........................................
5) Kontraksi Uterus : .........................................
6) Masa : Ada Tidak Ada
D. Genito Urinaria
a. Urinaria : Spontan Inkontinens Retensio Dysuri Hematuri Terpasang DC
b. Vulva : Varises Oedem Benjolan abdomen
c. Perineum : Intake Ruptur Bekas jahitan epis
d. Lochea : Rubra Sangulente Serosa Alba Purulenta
e. VT : ..................................................
E. Ektremitas
a. Ektremitas atas : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus
b. Ekstremitas bawah : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus Reflek patela
3. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium : ...................................................................................................................................
B. Pemeriksaan Radiologi : ...................................................................................................................................
4. Diagnosa keluar : .......................................................................................................................................................
5. Terapi : .......................................................................................................................................................
Sidoarjo, ........................................................
Bidan yang mengkaji
(...............................................)
CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : .................................................................................... 24. Masase fundus uteri ?
2. Nama Bidan : ............................................................................. Ya
3. Tempat persalinan : Tidak, alasan : ................................................................
Rumah Ibu Puskesmas 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / tidak
Polindes Rumah Sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
Klinik Swasta Lainnya. : ............................. a. ..................................................................................
4. Alamat tempat persalinan : b. ..................................................................................
5. Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
6. Alasan merujuk : ........................................................................ Ya, tindakan :
7. Tempat rujukan : ........................................................................ a. ...................................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk b. ...................................................................................
Bidan Teman 27. Laserasi :
Suami duku Ya, dimana ......................................................................
Keluarga tidak ada Tidak
KALA I 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
9. Partograf melewati garis waspada : Y/T Tindakan :
10. Masalah lain, sebutkan : ............................................................. Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
..................................................................................................... Tidak dijahit, alasan : .....................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ................................................... 29. Atoni Uteri :
.................................................................................................... Ya, tindakan :
12. Hasilnya : ................................................................................... a. ..................................................................................
KALA II b. ..................................................................................
13. Episiotomi : c. ..................................................................................
Ya Indikasi ................................................................................. Tidak
Tidak 30. Jumlah pendarahan : .................................................ml
14. Pendamping pada saat persalinan 31. Masalah lain, sebutkan ...................................................
Suami dukun 32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ...............................
Keluarga Tidak ada ........................................................................................
Teman 33. Hasilnya : ......................................................................
15. Gawat janin : BAYI BARU LAHIR
Ya, tindakan yang dilakukan : 34. Berat badan ...........................................................gram
a. .............................................................................................. 35. Panjang ...................................................................cm
b. .............................................................................................. 36. Jenis kelamin : L / P
c. .............................................................................................. 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
Tidak 38. Bayi lahir :
16. Distosia bahu Normal, tindakan
Ya, tindakan yang dilakukan : Mengeringkan
a. .............................................................................................. Menghangatkan
b. .............................................................................................. Rangsangan taktil
c. .............................................................................................. Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Tidak Tindakan pencegahan infeksi mata
17. Masalah lain, sebutkan : ............................................................ Aspiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : .......................................... Mengeringkan menghangatkan
................................................................................................... Rangsangan taktil lain-lain, sebutkan :
19. Hasilnya : .................................................................................. Bebaskan jalan nafas ....................................
KALA III Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
20. Lama kala III : .................................................................menit Cacat bawaan, sebutkan : .......................................
21. Pemberian Oksilosiun 10 U IM ? Hipotermi, tindakan :
Ya, waktu : .....................................Menit sesudah persalinan a. ........................................................................
Tidak, alasan : ......................................................................... b. ........................................................................
22. Pemberian uang Oksitosin (2X) ? c. ........................................................................
Ya, alasan : .............................................................................. 39. Pemberian ASI
Tidak Ya, waktu : ............................Jam setelah bayi lahir
23. Penegangan tali pusat terkendali ? Tidak, alasan : ...........................................................
Ya 40. Masalah lain, sebutkan ..............................................
Tidak, alasan : ........................................................................... Hasilnya : .................................................................
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Kontraksi Kandung
Waktu Tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Pendarahan
ke Uterus kemih
1
Masalah Kala IV : ..........................................................................................................................................................................

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ..........................................................................................................
Bagaimana Hasilnya ? ...................................................................................................................................................................

SITI FATIMAH
RM-19
DISCHARGE PLANING
(PERSIAPAN PASIEN PULANG)
Bismillaahirrohmaanirrohim
Waidzaa maridhtu fahuwa yasyfiini
Dan bila aku sakit, Dialah Allah yang menyembuhkan
(QS. As-Syuara ayat 80)
Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit Aisyiyah
Siti Fatimah dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit.
Mohon maaf bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami.
Pesan yang harus diperhatikan :
1. Minum obat teratur sesuai aturan
Obat yang harus tetap diminum ; ................................................................................................
.....................................................................................................
2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang)
Makanan yang dilarang : .............................................................................................................
Makanan yang diperbolehkan : ...................................................................................................
3. Pengobatan / perawatan lanjutan di rumah : .................................................................................
4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah :
Tanggal : ................................................. Jam : ....................................................................
5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon
dibawa saat kontrol
6. Jaga aktifitas, cukup istirahat
Sidoarjo, ..................................................
Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien
........................................ ..............................................

SITI FATIMAH
RM-19A
FORM INFORMASI PASIEN
OLEH PERAWAT / BIDAN
Saya sudah memberikan informasi kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien : .........................................................................................................................
No. RM : ..........................................................................................................................
Tanggal MRS : ..........................................................................................................................
Tentang hak dan kewajibannya, sehingga keluarga / pasien diharapkan dapat mengerti hal-hal yang menjadi
hak dan kewajiban pasien demi kelangsungan pelayanan perawatan
No. Jenis Informasi SUDAH BELUM KET
Peraturan rumah sakit tentang
1 hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
Informasi tentang petugas
2
yang akan merawat
Informasi tentang catatan
perkembangan kondisi
3 pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan
kebidanan
Informasi tentang waktu
4
konsultasi
Informasi tentang persiapan
5 pasien pulang (Discharge
Planning)
Sidoarjo, ..................................................
Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien
........................................ ..............................................
SITI FATIMAH
NAMA : ......................................................................
NAMA
.....................
.................................................................... RUANGA
.......................
ALAMAT : .......................................................................
RAHASIA MEDIS
SK. MENKES. NO : 269 / MENKES / PER / III/ 2008
PERHATIAN
1. TIDAK BOLEH DIBAWA / DIKIRIM KELUAR RUMAH SAKIT AISYIYAH SITI
FATIMAH TULANGAN
2. SETIAP TINDAKAN HARUS DITANDA TANGANI (PARAF PETUGAS)
3. ISILAH SETIAP ITEM DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN BENAR
4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN UNTUK
DISIMPAN DI BAGIAN REKAM MEDIS
Nama : ....................................................................................................
RUMAH SAKIT AISYIYAHNo. Umur : ....................................................................................................
SITI FATIMAHTahun
Pekerjaan : ....................................................................................................
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Alamat : ....................................................................................................
Tulangan Sidoarjo
RM-1B
Nama : ____________________________________________ Umur ________ PERHATIAN

1. Tiap berobat kartu harus dibawa
Pekerjaan : __________________________________________________________ 2. Bagi yang tidak mempunyai kartu
Pelayanan / Pengobatan terlambat
A l a m a t :___________________________________________________________ (Belakang)
Tanggal DIAGNOSA THERAPIE

Bila Sakit Kuderita, Dia (Allah)
pula
yang menyembuhkanNya
QS. ASSU ARO-80

SITI FATIMAH
Jl. Raya Kenongo no. 14 telp. (031) 8851840 Tulangan Sidoarjo
Nomor : ...................................................
SITI FATIMAH
RM-18B
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ......................................................(Penderita/keluarga)
Umur : ..................................................................Th / Bln /Hr
Alamat : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Pada tanggal, ........................................................ Jam ...................WIB
Meninggalkan RSA Siti Fatimah dengan paksa, walaupun kami belum
sembuh dari sakit. Kami beserta pihak keluarga tidak akan mengajukan
tuntutan terhadap pihak RS apabila terjadi sesuatu hal terhadap diri saya
(sepeninggal dari RS)
Sidoarjo, ....................................
Pihak Keluarga, Yang membuat pernyataan
........................................ ...............................................
Petugas
RSA Siti Fatimah
..................................
SITI FATIMAH
RM-17C
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Assalamualaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ....................................................................................
Umur : ..............Th / Bln / Hr Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ....................................................................................
Bangsa : WNI / WNA
Agama : ....................................................................................
Telah meninggal dunia pada :
Hari / tanggal : ...............................................................................
Jam : ...................................................................WIB
Karena sakit dan bukan sakit menular
Wassalam,
_______________________________
Tanda tangan dan Nama terang Dokter
SITI FATIMAH
RM-18
Sidoarjo,........................................................
Kepada :
Yth. ..............................................................
..............................................................
SURAT PENGANTAR
Assalaamualaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama ............................................................................................
Umur ...........................Th / Bln / Hr
Pekerjaan .....................................................................................................
Alamat .....................................................................................................
Dengan keluhan / diagnosa sementara :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Sudah kami berikan : ..............................................................................................
.................................................................................................................................
Keterangan lain : ....................................................................................................
Mohon Konsult dan Therapi selanjutnya.
Terima kasih, Wassalaam,
Dokter
..................................
RM-18A
SURAT BALASAN RUJUKAN Sidoarjo,.................................
Kepada
Yth. .........................................
Di .....................................
Assalaamualaikum Wr.Wb
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengirim pasien :
Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Diagnosa : ......................................................................................
RUMAH SAKIT AISYIYAH Telah diterapi / dilakukan tindakan :
SITI FATIMAH ...........................................................................................................
Advis / Anjuran :
Tulangan Sidoarjo ...........................................................................................................
Wassalaamualaikum Wr.Wb.
Dokter,
(..................................)
SITI FATIMAH
No. /SKS / RSA-SF / /

RM-8C
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr._________________ menerangkan

dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : .......................................................................................
Umur : ............................Th Laki-laki / Perempuan
Alamat : .......................................................................................
Golongan darah : ......................................................................................
Berat badan : ..................................................................................Kg
Tinggi badan : .................................................................................Cm
Tekanan darah : .......................................................................................
Jantung : .......................................................................................
Paru-paru : .......................................................................................
Penglihatan : .......................................................................................
Pendengaran : ......................................................................................
Cukup / kurang * sehat untuk : .....................................................................
Sidoarjo, .......................................
Pemeriksa
________________________
*) coret yang tidak perlu
SITI FATIMAH
RM-8B
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit
Aisyiyah Siti Fatimah menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................
Umur : ........................th Laki-laki/ Perempuan
Alamat : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
......................................................................................
Berhubung dengan sakitnya, maka perlu dibebaskan dari
pekerjaannya,
Selama : ..............................................................
Mulai tgl. : .....................................................................
Keterangan : ...................................................................
Sidoarjo, ........................................
Pemeriksa,
( ...............................)

Formulir Unit Rawat Inap (Siti Fatimah)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Unit Rawat Inap (Siti Fatimah)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT AISYIYAH

Tgl. Tempat Lahir Bangsa : Agama : No. KTP / ket. Lain :

Pekerjaan (klien / suami/ Alamat Lengkap Pekerjaan : Telepon :

Penanggung Pembayaran : Alamat Penanggung : Telepon :

Keluarga yangTerdekat Alamat pemberitahuan yang Terdekat : Telepon :

Nama Pengirim / Instansi : Alamat Lengkap Pengirim : Telepon :

Tgl. Masuk : Tgl. Keluar : Tgl. Meninggal : Jam :

Nama Petugas yang Menerima : Tanda Tangan:

Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat )

Dirawat di Ruang / kelas : Lamanya :

SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN KODE ICD

KOMPLIKASI KODE ICD

DIAGNOSA SEKUNDER KODE ICD

DIAGNOSA PA KODE ICD

OPERASI KODE ICD

OTOPSI KODE ICD

ALERGI KODE ICD

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR :

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT / /

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Tanggal meninggal :

4. Masalah yang dihadapi

8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan

11.Prognosis / sebab meninggal

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

PENGKAJIAN Nama Pasien : No. RM. _ _

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik

VI. TERAPI / TINDAKAN AWAL

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

Nama Lengkap : ............................................................ Umur : .......................................................................

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya

TGL : ............................................................. TGL : .............................................................

TGL : ............................................................. TGL : .............................................................

SITI FATIMAH Nama

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

CATATAN OBAT / ALKES / /

Nama Lengkap : ............................................................... Umur : .....................................................................................

No. Rekam Medis

Nama Lengkap : ................................................................. Umur : ...................................................................

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN, / /

USG yang diminta

Rontgen yang diminta

ECG yang diminta

BALANCE CAIRAN 24 JAM / /

Nama Lengkap : ................................................................. Umur : ........................................................

TANGGAL JAM TENSI RR KET

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No. Rekam Medis : ...............

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Saksi saksi Dokter Yang membuat pernyataan

(........................) ( ...........................) (................................)

*) lingkari yang betul

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Dokter RSA Siti Fatimah Yang menyatakan

RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN No. RM 16A

Nama : ____________________________________ Umur PERHATIAN