RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

RM.1. Rev. 1.2015

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PASIEN RAWAT INAP DEWASA
(MORSE FALL)

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh

PENILAIAN RISIKO JATUH

Tanggal

(Dinilai oleh PERAWAT PRIMER)

Jatuh 1 kali atau lebih dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir (tidak termasuk kecelakaan kerja/rekreasional)
Agitasi/Konfusi
Status
Mental
Demensia
Efek dari obat-obat analgesik/sedatif
Medikasi
Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir
Gangguan
Langkah kaki Lemah
Normal
Mobilitas
Benda disekitar; kursi, dinding
Alat bantu
Kruk, tongkat, tripod, walker
Pasien dengan Bed Rest total
Kondisi Pasien dengan kondisi medis lebih dari 1
Medis
Pasien terpasang infus
SKOR TOTAL

SKOR RISIKO JATUH

Riwayat
Jatuh

RT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
RS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RR
1.
2.

15
15
10
20
20
10
0
30
15
0
15
20
195
RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR

RT

RT

RT

RT

RT

RT

Tanggal
Shift

Pagi

Siang

Jam

Risiko Jatuh Tinggi

Sarankan untuk minta bantuan
Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki
Bantu pasien saat transfer / ambulasi
Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan
tempat tidur pasien
Tawarkan ke pasien untuk ke toilet setiap 4 jam
Pasangkan tali pengaman bila perlu
Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien/keluarga
Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien
Risiko Jatuh Sedang
Sarankan untuk minta bantuan
Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki
Bantu pasien saat transfer / ambulasi
Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
Pastikan label pasien risiko jatuh terpasang di gelang pasien, Rekam Medis, dan
tempat tidur pasien
Risiko Jatuh Rendah
Monitor Kondisi Umum Pasien dan Tanda Vital tiap 8 jam
Pastikan pengamanan tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur

Nama Penilai (Paraf)

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

LEMBAR PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PASIEN RAWAT INAP ANAK

Hari ke:

25

Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT)

Beri tanda () pada tindakan yang dilakukan

Risiko Tinggi
: Intervensi tiap 4 jam
Risiko Sedang
: Intervensi tiap 8 jam
Risiko Rendah
: Intervensi tiap shift

Hari ke:

Skor

Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian

Risiko Tinggi (RT) : > 45
Risiko Sedang (RS) : 25 44
Risiko Rendah (RR) : 0 24

Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh

Hari ke:

Nama Pasien
No RM

:
:

Malam

Pagi

Siang

Malam

Pagi

Siang

Malam

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

RM.1. Rev. 1.2015

(HUMPTY DUMPTY)

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Hitung Skor Risiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / saat pasien ditransfer dari unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh

PENILAIAN RISIKO JATUH

(Dinilai oleh PERAWAT PRIMER)

3
2

13 14 tahun

Laki laki

Perempuan

Diagnosis neurologi dan/atau gelisah

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, mual, muntah, pingsan, pusing, dll)
Gangguan perilaku / psikiatri

Diagnosis lain

Belum punya kontrol diri

Lupa akan sakitnya

Orientasi baik terhadap diri sendiri

Riwayat jatuh dari tempat tidur sebelumnya

Pasien menggunakan alat bantu jalan bayi dan anak, pasien
ditempatkan di box bayi, pasien ditempatkan dimeja
Pasien ditempatkan di tempat tidur

Pasien berada di area rawat jalan

Dalam 24 jam

Dalam 48 jam

> 48 jam / tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi

Penggunaan obat-obatan multiple sedasi, hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, psikotropika
Penggunaan salah satu obat diatas

Penggunaan medikasi lain / tidak ada medikasi

SKOR RISIKO JATUH

Gangguan
Kognitif

Faktor
Lingkungan

Respon
terhadap
pembedahan /
sedasi / anestesi
Penggunaan
medikamentosa

4 7 tahun

Jenis Kelamin

Hari ke:

Hari ke:

Hari ke:

Skor

0 3 tahun
8 12 tahun

Usia

Diagnosis

Tanggal

3
2

3
2

3
2

SKOR TOTAL
Lingkari golongan Skor Risiko Jatuh setelah penilaian
Risiko Tinggi (RT) : 12-23
| Risiko Rendah (RR) : 7 11
Dokter meminta untuk pencegahan risiko jatuh (skor berapapun dianggap RT)

Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh

RT/RR

RT/RR

RT/RR

RT/RR

RT/RR

RT

RT

RT

RT

RT

RT

Tanggal
Shift

Beri tanda () pada tindakan yang dilakukan

Risiko Tinggi : Intervensi / 4 jam | Risiko Rendah : Intervensi / 8 jam
RT

RT/RR

Pagi

Siang

Jam

Risiko Jatuh Tinggi

1. Sarankan pasien / keluarga untuk minta bantuan bila diperlukan

2. Letakkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien (bila tersedia)
3. Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien
4. Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5. Pastikan pakaian pasien diatas mata kaki
6. Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7. Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8. Pastikan label risiko jatuh terpasang di gelang, Rekam Medis, dan tempat tidur pasien
9. Pasang restrain bila perlu
10. Monitor kebutuhan toileting pasien secara kontinyu & berikan bantuan bila diperlukan
11. Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien / keluarga
12. Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu pasien
RR Risiko Jatuh Rendah
1. Orientasikan pasien dan keluarga tentang kamar pasien
2. Dekatkan bel panggilan dan ajarkan keluarga cara penggunaannya (bila tersedia)
3. Anjurkan pasien menggunakan sandal saat turun & pakaian yang tidak menimbulkan cedera
4. Kaji kebutuhan eliminasi pasien
5. Hindarkan barang-barang yang berbahaya didekat pasien
6. Ajaklah keluarga / penunggu pasien untuk ikut mencegah risiko jatuh
7. Usahakan penerangan cukup pada pagi dan siang hari
8. Dokumentasikan tindakan perawat dan tindakan lanjutan
Nama Penilai (Paraf)

ASESMEN AWAL PASIEN

Nama Pasien
No RM

:
:

Malam

Pagi

Siang

Malam

Pagi

Siang

Malam

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

RAWAT INAP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Alergi
Skrining

PERAWAT

Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal _________________________________________________ Jam ___________

Tidak Ya, bila Ya jelaskan (Nama Obat / Bahan dan Bentuk Reaksi Alergi)

Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun)

Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai
Deskripsi
1. Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahun, tanyakan

Perubahan ukuran pakaian

Apakah Terlihat lebih kurus

2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/muntah/diare/anoreksia
4. Faktor Pemberat (misal skor B : infeksi, DM, Penyakit Jantung Kongestif;
skor C : colitis ulseratif, peritohitis, kanker, multiple trauma)
5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan, menelan, mengunyah, dll)
Kategori Status Gizi :
A = Status gizi baik

Skor A

Skor B

Skor C

tidak ada

ada, lambat

ada, cepat

cukup
tidak ada
tidak ada

menurun
ada ringan
ada ringan

NGT
ada berat
ada berat

tidak ada

ada ringan

ada berat
Kategori

B = Berisiko malnutrisi

C = Malnutrisi berat

Catatan :
Kategori status gisi berdasarkan kondisi terberat yang ada
Skrining Nyeri
Apakah pasien merasakan nyeri ? Tidak

Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini :

Lokasi : ________________________________
Onset
: Akut
Kronik
Waktu
: Intermiten
Terus menerus

Skor Nyeri dengan

VAS / Wong Baker
/ CPOT*

Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : _________________________________________________________

Tipe : Tekanan

Terbakar

Tajam tusukan

Tajam diiris

Mencengkeram

Melilit

Lainnya ____________________________
Asesmen ulang nyeri
Nyeri Ringan setiap 8 jam
Nyeri Sedang setiap 4 jam
Nyeri Berat setiap 1 jam
Skrining Fungsional Indeks Barthel
Faktor Ketergantungan
1. Personal Hygiene
2. Mandi
3. Makan
4. Toileting
5. Menaiki Tangga

Penatalaksanaan nyeri :
Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.
Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi
dalam kurun waktu 3x24

Skor

Faktor Ketergantungan
6. Memakai Pakaian
7. Kontrol BAB
8. Kontrol BAK
9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda
10. Transfer Kursi Tempat Tidur

Kategori (beri tanda pada yang sesuai) :

Ketergantungan Total (0-24)
Ketergantungan Sedang (50-74)
Ketergantungan Berat (25-49)
Ketergantungan Ringan (75-90)

Skor

Skor Total
Ketergantungan Minimal (91-99)

Psikologis dan Sosial Ekonomi

Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsulttasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis
Skor Ketergantungan s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan
Pasien dalam kondisi : Depresi Khawatir Sulit/Suka Melawan Perintah Berpotensi menyakiti diri/orang lain Baik
Hubungan dengan anggota keluarga Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll) :

Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut mitos budaya setempat,
pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

lanjutkan ke halaman berikutnya

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

RM.1. Rev. 1.2015

Kebutuhan Cairan
Minum

: ____________ cc/hari;

Perasaan haus berlebihan : Ya / Tidak*

Mukosa Mulut : Kering / Normal*

Asesmen Kebutuhan Pasien

Edema

Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat* :

: Ya/Tidak*

Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK : _______ x / hari; Jumlah ____________ cc
Frekuensi BAB : _______ x / hari; Warna : ___________; Bau : __________; Konsistensi: lunak/keras/cair*; Tgl Terakhir BAB: ____________
Kebutuhan Persepsi / Sensori
Penglihatan

: Baik / Tidak*

Pendengaran Baik / Tidak* :

Pengecapan

: Baik / Tidak* :

Perabaan : Baik / Tidak*

Penciuman : Baik / Tidak*

Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar / Tidak*, Jika tidak apa penyebabnya : _________; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren*

Pemeriksaan Fisik Umum

Disorentasi : Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorentasi : _______________________________

Kesadaran
Composmentis
Apatis

___________________________________________________

Somnolen

Kondisi Umum
Baik
Tampak Sakit
Sesak
__________________________________________

Pucat

Tanda Vital
Tekanan Darah: ________________ mmHg;

Nadi ________ x / menit;

Menarik diri : Ya / Tidak* : Apatis : Ya / Tidak*

Soporocoma

Lemah

Pernapasan ________ x / menit

Kejang

Lainnya

Lainnya

Suhu ________ oC

PERAWAT

Indeks Massa Tubuh

Kondisi Fisik dan Mental
a. Dekubitus
IV

Tidak

Ada di ______________________________________________ derajat I

II

III

b. Risiko Dekubitus Skor Norton

Asesmen Khusus untuk Pasien Lanjut Usia (> 60 Tahun)

Penilaian

Skor

Kondisi Fisik Umum

Baik

Lumayan

Buruk

Sangat buruk

4
3
2
1

Kesadaran

Kompos mentis

Apatis

Konfusi / sopor

Stupor / koma

4
3
2
1

Aktifitas

Bergerak bebas

Sedikit terbatas

Sangat terbatas

Tak bisa bergerak

4
3
2
1

Inkontinensia

Tidak ada

Kadang-kadang

Sering inkontinensia urin

Inkontinensia alvi dan urin

4
3
2
1

Skor Pasien

SKOR TOTAL
Kategori Norton
< 12 (Risiko Besar)

12 15 (Risiko Kecil)

c. Kontraktur / Nyeri Gerak Tidak

Ya, di_____________________________________________________________________

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

ASESMEN AWAL PASIEN

lanjutkan ke halaman berikutnya

Nama Pasien
No RM

:
:

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

RAWAT INAP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari Autoanamnesis Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Penyakit Lain

a. Rawat Inap di RSKB Jatiwinangun Purwokerto sebelumnya: Ya
b. Riwayat Operasi
: Tidak Ya

ANAMNESIS

DOKTER

Waktu

Tidak, Jika Ya karena : __________________________________

Nama Operasi

Tempat

c. Penyakit Yang Pernah Diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Pemeriksaan Fisik

DOKTER

Tanggal

Pemeriksaan

Kesan / Hasil

Status General
Kondisi Umum Baik Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya :
__________________________________
Jantung
Inspeksi

: _____________________________

Paru

Palpasi

: Ictus cordis _________________

Inspeksi

: ___________________________

Lain-lain __________

Palpasi

: _________________________

: _____________________________

Perkusi

: ________________________

Thrill
Perkusi

Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2
Gallop

Bising :

, P2

Auskultasi : ________________________

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

RM.1. Rev. 1.2015

Status Lokalis

PEMERIKSAAN FISIK

DOKTER

(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

DOKTER DAN PERAWAT

Informasi Tambahan

Daftar Masalah Medis

Daftar Masalah Keperawatan

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______

Tanda Tangan DPJP

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______

Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada)

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______

Tanda Tangan Perawat

Nama :

Nama :

Nama :

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

PEMERIKSAAN
KEPERAWATAN PASIEN
ANAK

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

PEMERIKSAAN UMUM

Faktor Risiko
1.
Prenatal - Riwayat Ibu
Hiperemesis
Hipertensi
2.
Perinatal
Asfiksia
Hiperbilirubinemia
3.
Postnatal
Riwayat sakit bera
Kejang
___________________________________
4.
Hospitalisasi
1 kali
2 kali
Lingkungan Keluarga
1.
Pola Asuh
2.
Orang Terdekat Anak
Lainnya ____________
3.
Tipe Anak
4.
Kebiasaan Perilaku Unik

Permisif
Demokratis
Kedua Orang Tua
Ayah
Periang
Tidak

Perdarahan
Infeksi, bila ya sebutkan __________________________
Kelainan Kongenital
Trauma
Kelainan lain
3 kali

> 3 kali

Otoriter
Ibu

Campuran
Nenek

Saudara

Minta Perhatian Lebih Pemalu

Pemberani
Lainnya ________________________
Ada, Jelaskan _________________________________________________________________________

Imunisasi (Beri Tanda bila sudah dilakukan)

Hepatitis B (1,2,3) Polio (1,2,3) BCG
DPT (1,2,3)
_________________________________________________

Campak

Hib (1,2,3)

Lainnya

Skrining Risiko Malnutrisi (Untuk Anak Usia 1 bulan 14 tahun) Adaptasi Strong-Kids
No

Pertanyaan

Jawaban (Skor)

Apakah pasien tampak kurus?

Tidak (0)

Ya (1)

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU
penilaian subjektif orang tua pasien) ATAU Untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir?

Tidak (0)

Ya (1)

Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?

Diare > 5 kali /hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir

Tidak (0)

Ya (1)

Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel strong kids)?
Catatan: Pada pasien baru poliklinik seringkali diagnosis belum diketahui, untuk mengisi pertanyaan ini, perawat dapat menanyakan
diagnosis ke dokter

Tidak (0)

Ya (2)

Skor total

BAYI UMUR 29 HARI ANAK 5 TAHUN

1 3 = Risiko Sedang

4 5 = Risiko TInggi

Riwayat Kelahiran
Usia Kehamilan : ___________ Minggu / Bulan*

Jenis Partus _________________________

Masalah Post Partum : _________________

BB Lahir: _________________ gram

PB Lahir _________________________ cm

Lingkar Kepala ____________________ cm

Riwayat Makan Minum

ASI Eksklusif
Ya
Susu Formula
Ya, mulai usia __________
Pola makan saat ini:

Tidak, berhenti usia _________________

Tidak

Makan padat mulai usia ___________ bulan

Riwayat Perkembangan
Umur 3 bulan
Mengangkat dada
Menatap mata
Mengoceh spontan
Telungkup sendiri

Umur 6 bulan
Berbalik dari telungkup ke
terlentang
Meraih benda didekatnya
Menirukan bunyi
Nyembur-nyembur

Umur 2 tahun
Naik tangga sendiri dan berlari-lari
Mencoret kertas dengan pensil
Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya
Menyebut 3-6 kata yang mempunyai arti
Belajar makan dan minum sendiri

Umur 9 bulan
Merambat
Mengucapkan ma...ma..., da...da...
Bermain tepuk tangan/ci luk ba
Makan kue/biskuit sendiri

Umur 3 tahun
Berdiri diatass 1 kaki tanpa berpegangan
Bicara dengan baik dengan 2 kata
Mengenal 2 4 warna
Menyebut nama, umur, dan tempat
Bermain dengan teman
Melepas pakaiannya sendiri
Memakai sepatu sendiri

Umur 12 bulan
Berdiri dan berjalan berpegangan
Bicara 1 kata (mama/papa)
Mengenal orang yang telah dikenal

Umur 5 tahun
Melompat 1 kaki
Menggambar orang 3 bagian (kepala, badan,
tangan/kaki)
Menangkap bola kecil dengan kedua tangan
Bicara mudah dimengerti, menjawab pertanyaan
dengan kata-kata yang benar
Menyebut angka, menghitung jari
Berpakaian sendiri tanpa dibantu
Menggosok gigi tanpa bantuan
Catatan : Apabila ada kemampuan perkembangan di kelompok umur anak yang belum bisa dilakukan laporkan ke DPJP

TAHUNUMUR 6 14

PEMERIKSAAN KHUSUS SESUAI USIA

Interpretasi : 0 = Risiko Rendah

Riwayat Makan Minum

Pola makan saat ini
Riwayat Pertumbuhan
Berat badan bulan lalu
Riwayat Perkembangan
Tanda-tanda pubertas fisik (Tanner):

Sudah

Belum

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP

RM.1. Rev. 1.2015

Gangguan belajar
Masalah Perilaku / Mental emosional

Ya

Tidak

Nama dan Tanda Tangan Perawat

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

CHECKLIST PASIEN MASUK /

KELUAR RUANG RAWAT
INTENSIF

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Asal Ruang

: ____________________________________________________________________________________________

Dokter yang meminta

: ____________________________________________________________________________________________

Diagnosis medis

: ____________________________________________________________________________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar diagnosis

Sistem Kardiovaskuler

: ______________________________

Penyakit Gastrointestinal

: ___________________________

Sistem Pernapasan

: ______________________________

Endokrin

: ___________________________

Penyakit Neurologis

: ______________________________

Bedah

: ___________________________

Lain-lain

: ___________________________

CHECKLIST PASIEN MASUK

Overdosis/Keracunan Obat : _____________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif

1. Kesadaran
Compos Mentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Soporocomatis
Coma
GCS : E
M
V
2. Tanda vital
TD : ___________________ mmHg
MAP : ___________________ mmHg
HR : ________ x/menit regular / ireguler*
RR : ___________________ x/menit
SpO2: ____________________ %
3. Nilai laboratorium :

4.

Radiologi

5.

Elektrokardiogram :

Kesimpulan prioritas pasien masuk

Skor APACHE : _________________________________________________________________

Prognosis
: _________________________________________________________________

Mengetahui DPJP Ruang Rawat Intensif

(...Nama dan Tanda Tangan ..)

Tindak Lanjut
Pasien dirawat diruang rawat intensif ICU / HCU* di RSKB Jatiwinangun / Luar* dengan alasan ______________________________________
Pasien dilanjutkan perawatan diruang rawat inap biasa, alasan ________________________________________________________________

CHECKLIST PASIEN MASUK

Diagnosis medis

: ____________________________________________________________________________________________

Kriteria pasien MASUK berdasar parameter objektif

1. Kesadaran
Compos Mentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Soporocomatis
Coma
GCS : E
M
V
2. Tanda vital
TD : ___________________ mmHg
MAP : ___________________ mmHg
HR : ________ x/menit regular / ireguler*
RR : ___________________ x/menit
SpO2: ____________________ %
3. Nilai laboratorium :

4.

Radiologi

5.

Elektrokardiogram :

6.

Kondisi lain:
Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan medis)
Pasien dalam keadaan vegetative permanen
Pasien / keluarga menghendaki dirawat di luar ruang rawat intensif
Lainnya : ________________________________________________________________________________________________________

Kesimpulan

Pasien dapat dipindahkan dari ruang rawat intensif ICU / HCU*

Mengetahui DPJP Ruang Rawat Intensif

(...Nama dan Tanda Tangan ..)